戴國琳，李瑞鋒，馬 爽

(北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029)

中醫(yī)藥是我國獨具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學，中醫(yī)藥在重大傳染性疾病的預防和救治、保障人民群眾健康等方面發(fā)揮著非常重要的作用[1]。中醫(yī)類醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是提供中醫(yī)藥服務(wù)的主體，其衛(wèi)生資源配置情況對于中醫(yī)藥優(yōu)勢的發(fā)揮具有重要影響[2]。從以往研究來看，我國不同區(qū)域的中醫(yī)衛(wèi)生資源短缺與浪費并存等問題廣泛存在，如何能夠公平、合理地配置中醫(yī)衛(wèi)生資源，是當下應(yīng)著力解決的重要問題[3]。本研究擬運用基尼系數(shù)對2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國東、中、西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置情況進行分析，探討我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，以及不同地區(qū)的配置公平性差異，為改善和優(yōu)化中醫(yī)衛(wèi)生資源配置提出政策建議。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于2009-2018年的《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》，中醫(yī)類醫(yī)院包括中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院；借鑒以往研究的基礎(chǔ)上，本研究選取的分析指標包括中醫(yī)類醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。根據(jù) 《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》 中的區(qū)域分類，將我國分為東部、中部和西部 3個地區(qū)。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)采用MATLAB R2016a軟件計算基尼系數(shù)；從人口分布和地理分布兩方面對全國東、中、西部各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性進行評價。

1.2.1 衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3個指標是評價衛(wèi)生資源配置公平性的常用指標，能夠反映衛(wèi)生資源配置的總體情況[4-6]。通常用年平均增長率來反映其平均增速和發(fā)展趨勢[7]。本研究主要研究中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源，故選取中醫(yī)類醫(yī)院機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)作為評價指標，以反映中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力、人力資源配置情況。

1.2.2 基尼系數(shù)(Gini Coefficient)

基尼系數(shù)是反映社會財富分配公平性的定量指標[8]。后來被專家引入到衛(wèi)生領(lǐng)域，用來分析衛(wèi)生資源配置的公平性問題[9]。衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)按下面的公式計算[10]：

式中，xi指累計人口比例、yi指衛(wèi)生資源擁有量的累計比重，n為省(市、州)總數(shù)，i=1、2、…n。G為基尼系數(shù)，Gini系數(shù)介于0～1，目前還沒有專門針對衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)評價標準[11]，因此都是借鑒經(jīng)濟學上的標準。一般認為，Gini系數(shù)在0.2以下為最佳的平均狀態(tài)，0.2～0.3為相對平均狀態(tài)，0.3～0.4為較為合理狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，0.4～0.5為不公平狀態(tài)，達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)[12]。

2 研究結(jié)果

2.1 全國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置基本情況

2009-2018年，我國東部、中部、西部3個地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，均呈現(xiàn)東部地區(qū)資源總量明顯更多的現(xiàn)狀。總體來看，每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量，西部地區(qū)相對最多，且增長最快；每萬平方公里中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量，東部地區(qū)具有明顯的資源優(yōu)勢，西部地區(qū)則與東部、中部存在較大差距，見表1、表2。

表1 2009-2018年我國每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源變化情況

表2 2009-2018年我國每萬平方公里中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源變化情況

從中醫(yī)類醫(yī)院機構(gòu)數(shù)來看，2009-2018年全國東部、中部、西部地區(qū)每萬人口和每萬平方公里的機構(gòu)數(shù)，相對于其他指標總體增長幅度較小。在每萬人口機構(gòu)數(shù)方面，不同地區(qū)的差異較小，西部相對較多；在每萬平方公里機構(gòu)數(shù)方面，東部地區(qū)則明顯高于中部和西部。

從中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)來看，無論是每萬人口床位數(shù)或是每萬平方公里床位數(shù)，均呈現(xiàn)出較高的年均增長率，這表明與其他資源指標相比，中醫(yī)類機構(gòu)床位數(shù)的增長最為明顯。具體來看，西部地區(qū)的每萬人口、每萬平方公里床位數(shù)年均增長明顯高于中部和東部地區(qū)。

從中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師來看，東部、中部、西部地區(qū)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均明顯有所增長，每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量在2016年以前均為東部地區(qū)最多，但在2017年、2018年西部超過了東部地區(qū)。3個地區(qū)的每萬平方公里中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量均呈增長態(tài)勢，但中部地區(qū)年均增長略低于東部和西部地區(qū)。

從中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員來看，3個地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均呈上升趨勢，總體來說西部地區(qū)的每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最多，其次為東部地區(qū)，中部則相對較少且年均增速較低。在每萬平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)方面，3個地區(qū)的年均增長差異較小，但總體來看東部地區(qū)具有明顯的資源優(yōu)勢。

2.2 全國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源公平性時間序列分析

根據(jù)2009-2018年東部、中部、西部各省份的人口、面積和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，分別計算東部、中部、西部地區(qū)2009-2018年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源人口公平性基尼系數(shù)和地理公平性基尼系數(shù)，結(jié)果如下：

2.2.1 按人口配置的基尼系數(shù)變化情況

歷年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力、人力資源按人口分布的基尼系數(shù)都小于0.3，表明中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置的公平性很好，見表3。

表3 2009-2018年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)

縱向分析發(fā)現(xiàn)：①東部地區(qū)，2009-2018年按人口分布的基尼系數(shù)總體呈波動狀的微弱上升趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院由0.1866上升至0.2376；中醫(yī)類醫(yī)院床位由0.0919上升至0.1204；中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員由0.1042上升至0.1264；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由0.1305下降至0.1085。②中部地區(qū)，2009-2018年按人口分布的基尼系數(shù)總體呈波動狀的微弱下降趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院由0.1853下降至0.1719；中醫(yī)類醫(yī)院床位由0.1044下降至0.0734，之后又上升至0.1738；中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員由0.1212 下降至0.0602。中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在2014-2015年下降明顯。③西部地區(qū)，2009-2018年按人口分布的基尼系數(shù)總體呈波動狀的微弱上升趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院由0.2237下降至0.1862；中醫(yī)類醫(yī)院由0.0973上升至0.1967；中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員由0.0776 上升至0.0943，中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)圍繞0.1上下略微波動。

2.2.2 按地理分布配置基尼系數(shù)變化情況

歷年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力、人力資源按人口分布的基尼系數(shù)及變化趨勢見表4。

表4 2009-2018年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按地理配置的基尼系數(shù)

縱向分析發(fā)現(xiàn)：①東部地區(qū)，2009-2018年按地理分布的基尼系數(shù)總體呈波動狀的上升趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院由0.1831上升至0.2827；中醫(yī)類醫(yī)院床位在0.26上下波動，其中僅2010年為0.3466；中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員由0.2875上升至0.3182；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由0.2653上升至0.2766。②中部地區(qū)，2009-2018年按地理分布的基尼系數(shù)總體呈略微波動的平穩(wěn)趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院在0.54上下波動；中醫(yī)類醫(yī)院床位在0.61上下波動；中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員由0.6356上升至0.6514，之后下降至0.6412；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由0.6580下降至0.6416。2009-2017年各類衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均超過警戒線，并處于高度不公平狀態(tài)，其中以衛(wèi)生人力資源配置最不公平。③西部地區(qū)，2009-2018年按地理分布的基尼系數(shù)總體基本呈平穩(wěn)趨勢，中醫(yī)類醫(yī)療物力資源基本呈平穩(wěn)趨勢，中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師均呈微弱上升趨勢，前者由0.3035上升至0.3428，后者由0.3177上升至0.3412。

3 結(jié)論與建議

3.1 我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的地區(qū)分化現(xiàn)象明顯

2009-2018年，我國中醫(yī)類醫(yī)院的各類衛(wèi)生資源總量均呈增長趨勢。但是從總體上看，我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的地區(qū)分化現(xiàn)象明顯。中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)，而相對欠發(fā)達的西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源明顯不足，尤其是中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師差距明顯。對比東、中、西部地區(qū)發(fā)現(xiàn)，每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源分布密度為西部地區(qū)較東、中部地區(qū)大。而就地理面積來看，每萬平方公里中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源分布密度與人口數(shù)的分布情況相反，表現(xiàn)為西部地區(qū)較東、中部地區(qū)相對缺乏。導致這種現(xiàn)象的原因可能是東部地區(qū)人口密度大，人均衛(wèi)生資源擁有量相對較少；而西部地區(qū)幅員遼闊、人口密度小，衛(wèi)生資源的分布較為分散。這種由于經(jīng)濟發(fā)展水平差異導致的衛(wèi)生資源分配的不公平，應(yīng)引起足夠重視[13]。

因此，政府應(yīng)加大力度發(fā)展欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟，鼓勵引導社會資本在欠發(fā)達地區(qū)或偏遠落后地區(qū)發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[14，15]。2009年國家啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中強調(diào)了要動員全社會力量發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)[16]。社會辦醫(yī)作為一項平衡我國各地區(qū)衛(wèi)生資源配置差異的重要政策途徑，近幾年在全國范圍迅速發(fā)展。而中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源隨著社會辦醫(yī)的發(fā)展，也得到了有效補充，政府應(yīng)進一步鼓勵地方設(shè)立政府引導、社會資本參與、市場化運作的中醫(yī)藥發(fā)展基金[17]。運用政府計劃和市場調(diào)節(jié)兩種手段進行調(diào)整，有助于提高各地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性。除此之外，應(yīng)當加大中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源空間布局優(yōu)化調(diào)整的力度，提高我國中部和西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加中醫(yī)類醫(yī)療技術(shù)人員，以縮小總體差距[18]。

3.2 中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力資源配置公平性優(yōu)于人力資源配置公平性

2009-2018年的基尼系數(shù)數(shù)據(jù)顯示，按地理面積配置的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力資源的配置公平性優(yōu)于人力資源的配置公平性。橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，歷年中醫(yī)類醫(yī)院人力資源的基尼系數(shù)均大于物力資源，這表明相比于物力資源，中醫(yī)類醫(yī)院人力資源的配置公平性較差，特別是西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院人力資源的配置不公平程度很高。這可能與我國各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，中醫(yī)藥人力資源更傾向于選擇經(jīng)濟相對發(fā)達、資源相對豐富的東部地區(qū)，導致大部分中醫(yī)衛(wèi)生人力資源都聚集在東部地區(qū)，而中部、西部的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生人力資源缺乏。這與向媛薇、付春靜得到的我國中醫(yī)衛(wèi)生人力資源配置公平性欠佳的研究結(jié)論一致[19，20]。

根據(jù)國家衛(wèi)健委等六部門聯(lián)合發(fā)布的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革配套文件《關(guān)于加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的意見》，應(yīng)當加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用[21]。需要注意的是，政府一方面需要不斷促進中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，另一方面還應(yīng)考慮加強現(xiàn)有中醫(yī)類醫(yī)院的服務(wù)能力，促進中醫(yī)人力資源的合理流動，以此來改變目前偏遠地區(qū)的中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量較少、中醫(yī)服務(wù)能力薄弱的現(xiàn)狀。我國應(yīng)繼續(xù)加大相關(guān)政策的傾斜力度，培養(yǎng)和穩(wěn)定中、西部邊遠地區(qū)的中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍[22，23]。并通過完善中醫(yī)人才評價激勵保障機制、完善中醫(yī)人才培訓制度等措施實現(xiàn)中醫(yī)人才的合理流動，促進中醫(yī)人力資源在東、中、西部地區(qū)合理配置。

3.3 中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于按地理配置的公平性

在本研究選取的中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和衛(wèi)生技術(shù)人員四項指標中，2009-2018年，我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口分布配置的基尼系數(shù)均在0.3以下，資源公平性總體很好。而各項指標按地理配置的基尼系數(shù)均較大，特別是中部地區(qū)各類中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按地理配置的基尼系數(shù)均在0.5以上，處于不公平狀態(tài)，說明我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置的公平性較優(yōu)，這與吳小華、孫健的研究結(jié)論一致[24，25]。這可能是因為長期以來我國衛(wèi)生資源配置和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃均是按人口配置，以每千人口衛(wèi)生資源擁有量為考核指標，較少考慮地理環(huán)境因素、醫(yī)療資源服務(wù)半徑和地理可及性等因素，資源配置的地理因素和空間分布被忽略。

事實上，中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源的地理分布不公平會影響到居民享有中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性[26]，因此政府和各級衛(wèi)生相關(guān)部門要加強對于中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生資源合理優(yōu)化配置，進一步完善我國中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標準，統(tǒng)籌兼顧多種因素。各地區(qū)衛(wèi)生行政部門在制定規(guī)劃時，除了要考慮人口因素、經(jīng)濟因素[27]以外，還需適當考慮地理面積因素，要重視中醫(yī)衛(wèi)生資源利用的地域可及性，提高衛(wèi)生資源配置的地理公平性[28]。結(jié)合各地社會經(jīng)濟發(fā)展狀況和趨勢，合理布局，統(tǒng)籌經(jīng)濟發(fā)達和不發(fā)達省市，建立科學的中醫(yī)醫(yī)療資源配置標準體系[29]，使中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源綜合配置的公平性程度進一步擴大。