武 雨，陸 晨，雷 韋，路 陽

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

“控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)”、疏通百姓看病渠道、解決看病貴的難題是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。2017年新疆維吾爾自治區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)中指出：“全疆公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下”[1]。公立醫(yī)院應(yīng)圍繞破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為重點(diǎn)，探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，突出社會(huì)公益性、運(yùn)營效率和醫(yī)療控費(fèi)并重，保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation，DSV)最初在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用于分析產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)問題的變動(dòng)程度表征變量，近年來逐漸引入到醫(yī)療領(lǐng)域分析醫(yī)療收入及費(fèi)用等問題[2]?；疑P(guān)聯(lián)分析(Grey Correlation Ana1ysis)是將影響醫(yī)療費(fèi)用變化的客觀和主觀因素，通過數(shù)列指標(biāo)和參考列指標(biāo)二者變化的影響來分析因素間已知、部分未知的灰色特性的關(guān)聯(lián)程度，進(jìn)而綜合評(píng)價(jià)和影響因素分析[3]。將灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動(dòng)方法相結(jié)合用于對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化研究和趨勢(shì)預(yù)測(cè)，可厘清內(nèi)部影響因素關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行精細(xì)化科學(xué)管控。本文對(duì)新疆某省級(jí)三甲綜合醫(yī)院2014-2018年患者次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)及其構(gòu)成情況進(jìn)行分析，旨在探究住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化發(fā)展趨勢(shì)及內(nèi)在規(guī)律，為新疆公立醫(yī)院制定合理控費(fèi)措施提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于新疆某省級(jí)公立性三甲醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)，整理2014-2018年度住院患者次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，包括費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目即藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等8項(xiàng)。

1.2 分析方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析[4]

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度[5]

2014-2018年i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比在每一自然年度內(nèi)期末與期初的差值的絕對(duì)值之和即：DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1，2，…，5)，DSV>0，變動(dòng)方向?yàn)檎瑪?shù)值(0%～100%)越大，表明結(jié)構(gòu)變動(dòng)度越大，反之則相反。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

2 結(jié)果與分析

2.1 次均費(fèi)用構(gòu)成

2014-2018年新疆某省級(jí)三甲公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用保持了年均增長(zhǎng)9.38%的勢(shì)頭，2015-2016年漲幅最大達(dá)到15.49%，2017-2018年漲幅最小為4.14%。2014-2018住院次均費(fèi)用構(gòu)成比依次是藥品費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)，合計(jì)達(dá)81.56%。藥品費(fèi)和檢查費(fèi)構(gòu)成比逐年下降，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)構(gòu)成比在2017年后止降回升，化驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)構(gòu)成比波動(dòng)上升，見表1。

表1 2014-2018年新疆某三甲醫(yī)院次均住院費(fèi)用費(fèi)用構(gòu)成 單位：%

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

2014-2018年新疆某省級(jí)三甲醫(yī)院影響次均住院費(fèi)用的因素中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，其次為材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)，關(guān)聯(lián)系數(shù)較小的因素依次為治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)用，見表2。

表2 2014-2018年新疆某三甲醫(yī)院均次住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、灰色關(guān)聯(lián)度和排序

2.3 次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

如表3所示，將2014-2018年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)分為4個(gè)時(shí)段，則次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方向?yàn)椋核幤焚M(fèi)、檢查費(fèi)全時(shí)段均為負(fù)向大幅度變動(dòng)；治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)在2014-2016年呈負(fù)向變動(dòng)，2016-2018年轉(zhuǎn)為正向變動(dòng)；化驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)基本呈正向變動(dòng)。

2014-2018年，住院次均費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為27.11%，其中2017-2018年的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較其他區(qū)間劇烈，為11.03%；2015-2016年變動(dòng)幅度最小，為2.81%。在具體費(fèi)用項(xiàng)目中，藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值最大且與其他費(fèi)用變動(dòng)值絕對(duì)值差距巨大，說明其對(duì)該院次均住院費(fèi)用變動(dòng)影響最大。

表3 2014-2018年新疆某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 單位：%

2.4 各項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

各個(gè)時(shí)段中，影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)的項(xiàng)目與影響關(guān)聯(lián)度突出的項(xiàng)目不盡相同。如表4所示，藥品費(fèi)在4個(gè)年度區(qū)間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率超過30%，是貢獻(xiàn)率最大的項(xiàng)目。反映醫(yī)護(hù)人員智力和勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)在2016-2018年的兩個(gè)時(shí)段貢獻(xiàn)率排第二，手術(shù)費(fèi)貢獻(xiàn)率排第三；而材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等物力費(fèi)用在2014-2015年貢獻(xiàn)率值較大，但在2016年后降低。2014-2015年，除材料費(fèi)排第3外，化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)排名靠后依次為第6位和第7位。藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的累計(jì)貢獻(xiàn)率為75.13%。具體見表4。

表4 2014-2018年新疆某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論及建議

3.1 設(shè)計(jì)有效的整體性控費(fèi)指標(biāo)，優(yōu)化住院控費(fèi)結(jié)構(gòu)

本研究結(jié)果顯示，藥品費(fèi)是影響次均住院費(fèi)用變動(dòng)最大、關(guān)聯(lián)度最高的因素。2014-2018年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度連續(xù)負(fù)向變動(dòng)，占次均費(fèi)用構(gòu)成比明顯下降，是住院費(fèi)用得到有效控制的最重要關(guān)聯(lián)因素。材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)用等非智力費(fèi)用構(gòu)成比較大，依然是影響次均住院費(fèi)用的主要關(guān)聯(lián)因素。反映醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、技術(shù)性勞務(wù)的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度持續(xù)正向變動(dòng)，對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率排名靠前，說明次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨向合理化，但是醫(yī)院控費(fèi)改革依然需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。檢查費(fèi)構(gòu)成比雖然持續(xù)降低，但降低幅度較小，材料費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)用構(gòu)成比波動(dòng)變化，反映了醫(yī)院逐利機(jī)制尚未破除，“材料、化驗(yàn)、檢查”補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象依然突出。反映醫(yī)護(hù)人員核心價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)對(duì)次均住院費(fèi)用變動(dòng)程度未明顯提升。

3.2 藥品零加成政策對(duì)控費(fèi)效果明顯

從灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看，藥品費(fèi)始終是影響次均住院費(fèi)用變動(dòng)的最重要的關(guān)聯(lián)性因素。這與本團(tuán)隊(duì)之前的研究[5]一致。在2014-2018年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值以負(fù)向變動(dòng)為趨勢(shì)，占次均住院費(fèi)用構(gòu)成比亦逐年下降，但因其往年基數(shù)較大，對(duì)住院費(fèi)用負(fù)向變動(dòng)的貢獻(xiàn)率較大，是降低次均住院費(fèi)用的首要因素。截至2017年，藥品費(fèi)構(gòu)成比占31.93%，基本達(dá)到國家規(guī)定的到2017年公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右的目標(biāo)[1]，在2018年藥品費(fèi)構(gòu)成比降至26.44%，已低于國家要求水平。

3.3 材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)等是導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)的主要項(xiàng)目

從構(gòu)成比和關(guān)聯(lián)度來看，材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)等非智力性費(fèi)用在均次住院費(fèi)用中構(gòu)成比接近5成，是僅次于藥品費(fèi)影響均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要關(guān)聯(lián)因素。三者結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變化幅度并不明顯，對(duì)均次住院費(fèi)用的降低起到阻礙作用。決策部門應(yīng)當(dāng)采取措施，精確計(jì)算物力醫(yī)療費(fèi)用成本，動(dòng)態(tài)調(diào)整定價(jià)較高的大型設(shè)備檢查、材料和化驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 提升智力性價(jià)值費(fèi)用，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性

在2014-2018年治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等反映醫(yī)護(hù)人員知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目雖然在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度數(shù)值中有所增加，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率相對(duì)較高，體現(xiàn)了醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨向智力價(jià)值和服務(wù)價(jià)值發(fā)展。但不容忽視的是次均住院費(fèi)用構(gòu)成比較低，不能體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員付出的知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值。政府主管部門應(yīng)細(xì)化醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、勞動(dòng)、服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。