嚴(yán) 莉，沈硯亭，劉 林，龍 鯨，彭 琰

(1.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650118；2.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)財(cái)務(wù)處，云南 昆明 650200)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮重要作用。文章擬通過(guò)對(duì)云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2014-2018年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，了解云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀，以提高云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效益，促進(jìn)云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，完善云南省“基層首診”的分級(jí)診療體系，建立合理有序的就醫(yī)秩序，提高人民群眾的健康水平。

1 資料和方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于2014-2018年云南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)等資料，指標(biāo)主要選取收入、支出、財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、門診和住院收入結(jié)構(gòu)、門急診人次數(shù)和出院人數(shù)等經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)，采用定量、定性相結(jié)合的方法，通過(guò)Excel、Tableau等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支概況

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入和支出均逐年增加，2018年總收入130.98億元，較2014年增加了55.74億元，增加了74.08%；總支出127.82億元，較2014年增加了57.83億元，增加了82.64%；收支結(jié)余總體呈減少趨勢(shì)，2017年開(kāi)始收支結(jié)余減少，2018年減少幅度進(jìn)一步擴(kuò)大，較2017年減少了2.08億元，減少了20.33%，詳見(jiàn)圖1。

2.2 云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入變化較明顯，財(cái)政補(bǔ)助收入占比逐年增加，從2014年的42.82%增加到2018年的54.25%，增加了11.43%；而醫(yī)療收入占比在逐年下降，從2014年的52.37%下降到2018年的43.19%，降低了9.18%；上級(jí)補(bǔ)助收入和其他收入占比則成減少趨勢(shì)，詳見(jiàn)表1。

表1 2014-2018年云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

2.2.1 財(cái)政補(bǔ)助收入

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入不斷增加，2018年較2014年增加了38.83億元，增長(zhǎng)了1.2倍。其中，基本支出增長(zhǎng)較快，增長(zhǎng)了129.35%，項(xiàng)目支出增長(zhǎng)了69.23%?；局С鲋械娜藛T經(jīng)費(fèi)占比最多，5年增長(zhǎng)了153.72%，其次是基本公共衛(wèi)生服務(wù)。而項(xiàng)目支出中，主要是公共衛(wèi)生服務(wù)，5年增長(zhǎng)了89.50%，基建項(xiàng)目和設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目在財(cái)政補(bǔ)助收入中占比非常小，且逐年減少，2018年較2014年分別減少了22.99%、20.83%，詳見(jiàn)表 2。

2.2.2 醫(yī)療收入

(1)醫(yī)療服務(wù)情況

2018年云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次為5,691.98 萬(wàn)人次，出院人數(shù)為152.75 萬(wàn)人，分別較2014年增加1,391.86萬(wàn)人次和4.86萬(wàn)人，年均增速分別為7.26%和2.27%，其中門急診人次較出院人數(shù)增加快速，詳見(jiàn)表3。

(2)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入逐年增加，從2014年的39.41億元增加到2018年的56.5億元，增加了17.16億元。其中，門診收入從2014年的22.95 億元增加到2018年的35.09 億元，增加了12.14億元，門診收入占醫(yī)療收入比例總體呈緩慢增加趨勢(shì)，從2014年的58.24%增加到

2018年的62.04%；住院收入從16.46 億元增加到21.47 億元，增加了5.02 億元，但住院收入占醫(yī)療收入比例總體在降低，從2014年的41.77%降低到2018年的37.96%，詳見(jiàn)表4。

2014-2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診收入主要以藥品收入為主，但藥品收入占比呈逐年降低趨勢(shì)，從2014年的51.49%下降到2018年的49.29%。其次是其他醫(yī)務(wù)性收入，占比總體呈增加趨勢(shì)，從2014年的29.15%增加到2018年的31.25%，檢查化驗(yàn)收入變化總體變化不大，衛(wèi)生材料收入占比最少，在5%以下，詳見(jiàn)表5。

表5 2014-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診收入結(jié)構(gòu) 單位：%

2014-2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院收入中，藥品收入占比在逐年減少，從2014年的42.45%下降到2018年的33.58%；其次是其他醫(yī)務(wù)性收入，占比呈輕微增加趨勢(shì)，從2014年的36.54%增加到2018年的37.35%；檢查化驗(yàn)收入總體也呈增加趨勢(shì)，從2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，衛(wèi)生材料收入占比最小，不到3%，見(jiàn)表6。

表6 2014-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院收入結(jié)構(gòu) 單位：%

2.3 云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出主要是醫(yī)療支出，占比有所波動(dòng)，但總體比較穩(wěn)定，占總支出83%左右；其次是公共衛(wèi)生支出，占總支出比例輕微增加，從2014年的13.32%增加到2018年的14.34%；其他支出占比總體呈增加趨勢(shì)，從2014年的7.94%增加到2018年的9.16%；財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出占比最少，且呈下降趨勢(shì)，下降幅度較大，從2014年的2.52%下降到2018年的0.83%，詳見(jiàn)表7。

表7 2014-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出構(gòu)成 單位：%

3 討論

3.1 云南省不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，財(cái)政投入不斷加大

云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入不斷增加，5年來(lái)財(cái)政投入增加了一倍多。2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入中，財(cái)政補(bǔ)助收入占比超過(guò)醫(yī)療收入占比，成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要收入來(lái)源。2018年財(cái)政補(bǔ)助收入占比達(dá)54.25%，其中，財(cái)政補(bǔ)助收入一半以上用于人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，且人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助占比逐年增加，從2014年的55.01%增加到2018年的63.27%。這跟近年來(lái)政府不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入力度，實(shí)施一系列政策措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬待遇，“拴心留人”、不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層服務(wù)能力政策有關(guān)。2009年開(kāi)始實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，政府不斷落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，增進(jìn)人民群眾健康福祉[1]，5年來(lái)政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入不斷增加，幾乎翻了一番。基建項(xiàng)目和設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目在財(cái)政補(bǔ)助收入占比5年來(lái)一直非常小，且在逐年減少，分別從2014年的0.74%和2.69%下降到2018年的0.27%和0.83%，這可能是因?yàn)椤笆濉逼陂g實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施水平已得到明顯提升，因此“十三五”對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入重點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，從而減少了基建設(shè)備的補(bǔ)助支出。

3.2 云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余減少

2014-2018年，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入從75.24億元不斷增加到130.98億元，總支出從69.98億元快速增加到127.82億元，總支出的增幅超過(guò)了總收入，收支結(jié)余率從11.68%減少到6.22%。

收支結(jié)余率減少，一方面，可能受財(cái)政補(bǔ)助收入、國(guó)家藥品價(jià)格政策等因素影響[2]。云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2014-2018年的收入結(jié)構(gòu)中，財(cái)政補(bǔ)助收入占比不斷加大，而醫(yī)療收入占比不斷下降。隨著基本藥物制度的實(shí)施和鞏固完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品收入占比不斷下降，但醫(yī)務(wù)性收入的增加有限，導(dǎo)致醫(yī)療收入明顯下降。加之，醫(yī)療支出增長(zhǎng)較快，導(dǎo)致收支結(jié)余率減少。

另一方面，可能受服務(wù)水平和運(yùn)行機(jī)制等的影響，云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入主要是門診收入。云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診收入占總收入的比例從2014年的58.24%增加到2018年的62.04%，其中醫(yī)務(wù)性的收入占比在2018年時(shí)為31.25%，對(duì)比四川省2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入占總收入的60.23%，門診收入和住院收入占比分別為44.77%和55.23%[3]，提示云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力較弱。近年來(lái)，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，公共衛(wèi)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷受到重視，在基層醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生人員忙于公共衛(wèi)生服務(wù)，疲于應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)。加上群眾傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣的影響，認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任，會(huì)優(yōu)先選擇到公立醫(yī)院就醫(yī)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)一定程度上被弱化[4，5]。

收支結(jié)余減少將會(huì)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。為深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效分配改革，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，2015年云南省衛(wèi)生計(jì)生委與省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合制定印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效分配機(jī)制的意見(jiàn)》，提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收支結(jié)余中可以提取獎(jiǎng)勵(lì)基金和職工福利基金，收支結(jié)余減少將給該意見(jiàn)實(shí)施帶來(lái)一定影響。

3.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化

隨著基本藥物制度和藥品零差率銷售等衛(wèi)生政策的實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診和住院收入中藥品收入占比不斷降低，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的其他醫(yī)務(wù)性收入占比有一定程度提高，門診住院收入結(jié)構(gòu)中分別從2014年的29.15%、36.54%提高到2018年的31.25%、37.35，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)向更加合理發(fā)展。但值得注意的是，檢查化驗(yàn)收入占比在增加，尤其是住院收入中檢查化驗(yàn)收入從2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，增幅較大，提示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整有待進(jìn)一步加強(qiáng)。同時(shí)，要預(yù)防通過(guò)增加檢查化驗(yàn)收入等措施彌補(bǔ)取消藥品加成減少收入的現(xiàn)象發(fā)生。

因此，一方面，在加大政府投入的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整力度，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目等醫(yī)保政策，建立藥品價(jià)格政策調(diào)整的科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入[6]，一定程度上減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，也能更好地調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的積極性。另一方面，通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，積極構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，健全分級(jí)診療制度，促進(jìn)患者和醫(yī)療資源下沉[7]，落實(shí)上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的應(yīng)用和推廣等一系列措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，增加群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的信任度，積極引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)[8]，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)職能，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，提高云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身發(fā)展能力，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民健康水平。