姜榮勤，胡 丹，陳家應

(1.南通市第一人民醫(yī)院暨南通大學第二附屬醫(yī)院行政辦公室，江蘇 南通 226001；2.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166)

目前，我國的醫(yī)療服務評價主要基于管理者的視角，出于管理醫(yī)療機構的出發(fā)點，代表的是醫(yī)療服務提供方的利益[1，2]。然而，作為接受者，患者對醫(yī)療服務的評價更加值得關注[3]?；颊邼M意度評價是從患者視角評價醫(yī)療服務的方法之一，其是讓病人給出現實服務與期望水平之間的心理距離。但是由于患者滿意度更傾向于測量患者對于醫(yī)療機構服務的滿意程度，評價僅依據患者的主觀維度，因迎合、禮貌、壓力等偏差因素造成的高估情況，在應用過程中也逐漸顯現[4]。患者體驗(Patient Experience)理念以發(fā)展性評價為原則，對醫(yī)療服務的評價更注重患者的個人經歷的客觀回顧性反思，進而發(fā)現醫(yī)療服務中有待改進的缺陷，從而支持醫(yī)療服務的質量改進過程，所以其一經提出便得到較快發(fā)展[5]。國際上患者體驗相關研究起步較早，且已經形成較為成熟的評價系統(tǒng)，而我國仍處于探索階段。本文通過選取部分國家具有代表性的患者體驗測量工具，從調查對象、組織管理、調查內容等方面進行對比研究，總結各測量工具的優(yōu)缺點，以期為我國患者體驗工具的研究提供理論依據。

1 文獻檢索與篩選

1.1 檢索來源與策略

本文檢索的數據庫包括Web of Science、知網、萬方和維普。利用高級檢索，搜索“患者體驗(Patient Experience)”并含不同關鍵詞，包括“工具(Tool)”“測量(Measure)”“調查(Investigation、Survey)”“信度(Validity)”“效度(Reliability)”，為了避免漏檢，使用模糊搜索關鍵詞。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①檢索時間為各數據庫建庫至今；②標題、摘要、關鍵詞或正文中包含檢索策略。

排除標準：①研究對象不是醫(yī)院或僅涉及醫(yī)院局部科室或者具體病種的患者體驗調查；②研究內容未涉及利用測量工具進行患者體驗調查。

1.3 文獻篩選結果

通過檢索共獲得英文文獻1993篇，中文文獻116篇，經過篩選，最終對168篇英文、41篇中文文獻進行全文閱讀。經研究發(fā)現，公開報道的國際上的患者體驗測量工具有美國醫(yī)院就診體驗調查(HCAHPS)，Picker機構研究開發(fā)的患者體驗調查問卷(PPE)和(PPE-15)，澳大利亞患者滿意度監(jiān)控(VPSM)，挪威門診體驗調查表(OPEQ)，患者醫(yī)療服務溝通體驗問卷(HCCQ)，法國住院病人經驗調查表(FIPEQ)，挪威患者體驗量表(PEQ)，北歐患者經驗問卷(NORPEQ)。國內文獻包括患者體驗和滿意度監(jiān)測(PKU-VPSM)，中國醫(yī)院患者體驗與滿意監(jiān)測(CHPESM)，住院患者體驗調查問卷(IPEQ)，香港住院患者體驗調查表(HKIEQ)，患者體驗醫(yī)療質量測評表(PEES-50)以及我國的門診患者體驗量表(OPEQ)。

HCAHPS是基于患者體驗對醫(yī)療服務評價的調查中第一個統(tǒng)一標準化，并在美國范圍內調查且公開報告調查結果的測量工具。因此其在數據收集、分析等方面具有指導性的意義[6]。PPE是Picker機構在5個國家調研并經過驗證后開發(fā)而成[7]，具有更高的適用性，澳大利亞的VPSM和我國香港的HKIEQ也是在借鑒Picker量表的基礎上研發(fā)而成。CHPESM是由我國衛(wèi)生部在借鑒VPSM基礎上設計的，適用于我國的患者體驗量表[8]，是我國最早一批開始且具有官方背景的患者體驗測量探索。IPEQ和PEES-50分別是由鄭州大學團隊和華中科技大學團隊研發(fā)的，IPEQ僅在河南省某一家公立醫(yī)院得到了應用，而田?？〉热死肞EES-50對河南省7個地市的20家醫(yī)院展開調查，具有良好的信效度。另外，挪威的OPEQ是較早開始的門診患者體驗量表的探索[9]，且在挪威的52所醫(yī)院中得到驗證，具有較好的信效度。因此，本文選擇HCAHPS、PPE、挪威OPEQ、PEES-50和CHPESM 5個量表進行對比研究，以期為患者體驗測量工具的開發(fā)與應用提供依據。

2 患者體驗的內涵及發(fā)展概況

患者體驗調查的原則是發(fā)展性評價，即通過詢問病患就診過程中發(fā)生的具體事件、切身經歷和感知，來發(fā)現醫(yī)療服務需要改進的地方，以實現對醫(yī)療服務的評價，從而促使其改進和提升服務質量。其數據收集特征，是在調查時詢問患者“你經歷了什么”，而不是“你是否滿意”[10]。文獻可查的最早的“患者體驗”的應用是在20世紀80年代，美國學者Thomas R.Zastowny為美國羅切斯特州衛(wèi)生系統(tǒng)開展的患者體驗調查(PES)。隨后，美國醫(yī)院協會(AHA)發(fā)現了其提高服務質量的價值并在全國范圍內推廣[11]。美國率先開始患者體驗測量工具的研發(fā)，主要是衛(wèi)生健康質量研究機構(AHRQ)主導開發(fā)的衛(wèi)生服務提供者和衛(wèi)生系統(tǒng)的消費者評估(CAHPS)，這一系列評估包括醫(yī)院就診體驗調查(HCAHPS)、醫(yī)生及團隊成人看診調查問卷(CG-CAHPS)和居家服務患者調查問卷(HHCAHPS)[12]。自1998年起，英國曾委托美國Picker研究所利用其開發(fā)的患者體驗調查問卷(PPE)開展過多次全國性的患者體驗調查[13，14]。除美國、英國以外，澳大利亞、法國和中國等很多國家在醫(yī)療服務評價時也相繼應用了患者體驗的理念[15]。本文將對部分具代表性的評價工具做簡要介紹，在對比中發(fā)現各評價工具的優(yōu)勢和不足，學習借鑒其中的經驗。

3 不同評價工具的優(yōu)缺點比較

如表1所示，本文從調查對象與組織管理、調查內容與條目數量、調查方式和提問方式等方面對上述量表進行簡要介紹，以期發(fā)現不同量表的優(yōu)勢和不足。

3.1 調查對象與組織管理

每個量表都是在特定國家的醫(yī)療服務系統(tǒng)下開發(fā)的，并適用于特定的年齡人群和特定的醫(yī)學服務。因為需要調查對象能夠獨立表達自己的感受，所以絕大多數的調查對象都不包括未成年人。例如美國利用HCAHPS調查時要求調查對象18歲以上，中國的PEES-50排除14歲以下的患者。其次，各調查表根據其具體情況，對調查對象的性質也作出明確規(guī)定。例如，英國PPE的調查除了明確其調查對象是針對住院患者，還排除門診、孕檢和初級保健的患者，CHPESM將“出院患者”界定為正在辦理出院手續(xù)、即將出院的患者，精神病、出院時已死亡、不愿意參與調查和病歷首頁地址缺失的患者被排除。然而，挪威的門診患者體驗量表只適用于門診患者，其余4個量表均只適用于住院患者。國外患者體驗調查區(qū)分門診和住院，主要是鑒于在兩類醫(yī)療服務中，患者的體驗過程有明顯的區(qū)別。另外，國外的患者體驗調查包括政府主導和醫(yī)院主導兩種，并可以同時存在。比如，HCAHPS由美國醫(yī)療保健研究與質量局主導開發(fā)并開展調查，同時各醫(yī)院或醫(yī)院集團也采用自選的調查工具；英國則主要是政府主導，NHS在對美國Picker研究所的PPE量表改良后，應用于全國，調查結果由衛(wèi)生質量委員會統(tǒng)一公布。我國的病人滿意度調查主要由政府主導，近年來的患者體驗調查，如PKU-VPSM和PEES-50是由大學研究團隊引進或開發(fā)而成，并且僅在北京大學醫(yī)學部醫(yī)院、廣西省三級醫(yī)院，河南省部分醫(yī)院等進行了試用，其應用和推廣仍需進一步完善。

3.2 調查內容與條目數量

住院體驗調查涉及入院可及和入院過程的體驗、與醫(yī)務人員交流和參與治療決策過程中的體驗、醫(yī)務人員響應速度的體驗、治療效果的體驗、疾病信息交流的體驗、醫(yī)院物理環(huán)境的體驗、出院指導的體驗和總體印象等，內容全面，均是患者可以直接感知到并且醫(yī)院可以通過努力進行改進的。就問卷結構而言，所列問卷均為二級結構，HCAHPS的患者體驗部分由8個維度和21個問題組成[16]，OPEQ包含6個維度和24個條目，CHPESM由6個維度、33個條目組成，調查時間為5～8 min，問卷長度適中。然而，PEES-50包括6個維度和50個問題，過長的問卷長度會損

表1 患者體驗測量工具介紹

耗被調查者的耐心，從而導致收集的信息出現偏倚。另外，HCAHPS和OPEQ的測量指標是經過現場的患者調查收集而來，再進一步整理形成最終的調查條目，能較好體現“以患者為中心”。但是我國的PEES-50和CHPESM[17]是在閱讀文獻、借鑒現有量表的基礎上產生的[18]，其在編制過程中不能考慮到患者相關的實際情況，適用性亦不如前者。CHPESM是先由中國和澳大利亞的研究團隊共同引進VPSM，并在北京大學的醫(yī)院進行PKU-VPSM測試和本土化，得到研究結果后才推廣形成。

3.3 調查方式

中國的PEES-50通過現場調查，挪威的OPEQ和我國的CHPESM通過寄信的方式，英國的PPE通過郵件，HCAHPS則利用郵件、電話、二者混合以及交互式語音識別(IVR)的方式進行問卷調查。交互式語音識別即利用人工智能進行電話調查，調查對象通過電話鍵盤回答問題?，F場發(fā)放問卷是應答率最高的一種調查，但是其組織調度難度大、調研成本高，并且調查范圍受限，樣本代表性不如其他調查方式，在醫(yī)療場所做患者調查也會產生禮貌偏誤。電話調查經濟便捷、覆蓋面廣，對調研人員的要求較低，但是應答率較低，其只能用于條目數較少的調查。電子郵件方式比較經濟，但不適用于老年人或失能病人。郵寄方式調查是患者離開醫(yī)療機構后的調查，患者有時間反思，并在沒有干擾的情況下根據自己的真實意愿回答問題，調研人員主觀影響小，但其耗時較長、費用較高，問卷回收率中等。

3.4 提問方式

所選量表均是針對患者的就醫(yī)或住院過程提問，方式分為兩種。第一種是詢問患者就醫(yī)過程中是否發(fā)生某一種或幾種事件，以及其發(fā)生的頻率。此種方式關注患者就醫(yī)過程中的具體事件，無需患者對醫(yī)療服務進行評價，為純粹的患者體驗調查，如美國的HCAHPS、英國的PPE和我國的PEES-50。第二種則請調查對象對醫(yī)院服務的體驗和內容做出評價，如挪威的OPEQ和我國的CHPESM[19]。兩類調查中還包括建議更改的內容，舉例說明：純體驗提問“上下班護士是怎么交接班的？”；體驗評價提問“上下班護士一起在你的面前交接班，你是非常同意、同意、說不好、不同意、非常不同意這種說法？”，或是“你對護士交接班的服務感到非常滿意、滿意、說不好、不滿意、非常不滿意”。這兩種體驗提問與滿意提問有本質的不同。

4 啟示

通過對國內外患者體驗工具的比較，擬對我國患者體驗理念在醫(yī)療服務評價領域的應用啟示總結如下。

4.1 以發(fā)展性評價原則推進患者體驗測量

以往的滿意度調查是以總結性評價(Summative Evaluation)為原則的，側重歸納和總結果，關注排行，并與等級評審和績效掛鉤。名譽、等級和利益驅動作用使得滿意率明顯虛高，對醫(yī)療質量改進于事無補。體驗測量若以發(fā)展性評價Formative Evaluation 為原則，側重演繹和細節(jié)，關注服務弱項和缺陷，并與醫(yī)療持續(xù)質量改進密切關聯。本文列舉的幾個國家的體驗測量，均是發(fā)展性評價的具體實踐，從患者角度發(fā)現問題，從而改進工作，以減少患者對醫(yī)療系統(tǒng)的訴訟威脅，或相應納稅人對公立醫(yī)療服務的質量問責。在探討體驗調查的具體方法學之前，首先關注體驗和滿意測量之間不同的理論基礎和價值取向，是至關重要的。筆者認為，中國體驗調查發(fā)展遲緩的主要原因，并非是測量技術方面的，而是在于醫(yī)療服務治理和問責制度更青睞于總結性評價。因此，患者參與醫(yī)療服務質量改進的內核，是邀請患者和醫(yī)療系統(tǒng)一起發(fā)現問題和改進質量。這種質量文化是需要培育和發(fā)展的。

4.2 探討綜合性患者體驗測量工具

患者體驗測量的組織者是與該國家或地區(qū)的醫(yī)療服務治理結構相關的。比如美國既有政府的推動，也有各醫(yī)院自己的調查。美國利用HCAHPS在全國范圍內進行醫(yī)療服務評價，定期公布調查結果和醫(yī)院排名，醫(yī)院管理者可對照結果發(fā)現自身問題并制定改進計劃，患者也可以根據不同醫(yī)院的情況，選擇適合的醫(yī)院就醫(yī)[20]。美國和英國在醫(yī)療服務評價中引入患者體驗理念較早，將患者體驗調查作為評價醫(yī)療服務和改進醫(yī)療服務質量的重要工具。我國的患者體驗量表大多出自研究機構或大學，以借鑒和自行開發(fā)為主，缺少在全國范圍內進行的體驗調查[21]。另外，我國的醫(yī)院提供的服務包括門急診服務和住院服務，而很多國家的醫(yī)院主要提供急癥住院服務，全科或?？崎T診主要在社區(qū)診所。而我國現有的體驗調查工具也是將門診和住院患者的體驗分開測量。所以，應該探討我國涵蓋門急診和住院患者的基于患者體驗的醫(yī)療服務評價工具，需要整合住院體驗和門診體驗兩種工具，才能比較全面地反映出病人對我國醫(yī)院的醫(yī)療服務的體驗和評價。

4.3 邀請患者參與體驗測量工具的開發(fā)過程

隨著消費者權益運動和以病人為中心思想的深入人心，國外研究者已越來越意識到患者參與到醫(yī)療服務評價及測量工具開發(fā)過程的作用。根據患者意見開發(fā)的醫(yī)療服務評價工具不僅反映當前患者關注的問題，也更容易被患者理解和接受，提高測量工具的效度[22]。我國應借鑒國際經驗，通過質性研究等方法，邀請患者參與到體驗工具的開發(fā)過程中?？紤]到測量工具的實用性和適用性，除了在指標收集時需要考慮患者意見，及在指標選取時應注重患者可以直接感受的服務外，同時也應是醫(yī)院經過努力可以改進的方面[23]。另外，國外量表的條目數大多比較少，原始的PPE雖然有40個條目，但是為了方便應用，Picker機構將原有量表進行刪減，開發(fā)出包含15個核心條目的PPE-15。有研究者在一項利用郵件發(fā)放問卷的調查中發(fā)現，長問卷和短問卷在回復率方面存在很明顯的差異[24]。由于調查對象是受病痛折磨的患者，問卷條目數越多，意味著調查時間越長，出于倫理學考慮，也應在保證信息收集全面的基礎上盡量精簡問卷。

4.4 選擇適合的數據收集方法

不同的患者體驗數據采集方式各有利弊，研究者要根據患者群體的實際情況選擇合適的數據收集和分析方法。利用現場發(fā)放問卷方式進行的調查應答率高，并且由于調查人員在旁協助，其對調查對象的文化水平要求相對較低，但是此方式需要大量調查人員，為了減少由于調查員不同而造成的偏倚，在調查前對其進行培訓顯得尤為重要。電子郵件或其他電子化調查方式成本低，但數據質量不容易控制和評估，且易受到病人年齡和生病狀態(tài)的影響。電話成本低，但應答率低，且沒有給予應答者足夠的思考和反思時間。郵寄方式能減少醫(yī)療環(huán)境對應答者的影響，比較真實可信，但成本較高，問卷回收率中等。英國2004年利用PPE對急診患者進行的調查回收率僅44%，挪威的門診體驗調查僅有53.9%的回復者[14]，而我國利用PEES-50進行的現場調查收回問卷97.61%，問卷有效率96.2%[25]。針對這一問題，有研究者發(fā)現，在寄出調查問卷1周以后再次寄出提醒和感謝信，可以提高問卷的有效回收率[26]。有研究者發(fā)現，不同的調查方式對調查結果也有影響。比如美國利用HCAHPS的調查發(fā)現，交互式語音應答和只采用電話方式進行的調查結果之間差異很小，混合模式和只采用郵件進行問卷調查的結果之間沒有太大差異，而電話調查和IVR調查與僅用郵件調查之間存在顯著差異，表現為利用電話和IVR方式調查出的醫(yī)院評分高于僅用郵件調查的結果[27]。研究者應根據實際需要綜合考慮，選擇合適的數據收集方法，并注意調節(jié)因調查方式不同而引起的差異。同時，在分析比較各國體驗調查結果的時候，也要特別關注數據采集方式的不同，以判斷國際或地區(qū)間比較的可能性。

4.5 區(qū)別患者體驗和滿意度評價方法

患者滿意度調查是通過患者根據自身期望對所接受的衛(wèi)生服務好壞程度進行的模糊評價，了解患者視角下的醫(yī)療機構服務現況[15]。其作為測量患者對醫(yī)療機構評價的常用工具[28]，在應用過程中也被發(fā)現了諸多缺陷。有研究者指出，滿意度調查的評分結果偏高，使得指標的靈敏度降低[29]。另外，患者對某家醫(yī)院的滿意度評價容易受到很多因素的影響，包括身在醫(yī)院時特定的軀體和心理狀態(tài)，周圍醫(yī)護人員的影響，在醫(yī)院的過往經歷，親戚朋友的評價、媒體新聞等，同時也受到患者自身年齡、受教育程度、居住地和經濟水平等的影響[30]。體驗調查只需患者回憶就醫(yī)過程中是否發(fā)生某一具體事件，或者對自己的體驗和經歷做評價，與滿意度調查相比，調查結果也更客觀[31]。同時，體驗調查具有“追溯性”，其借助患者的眼睛，應用“黑匣子”理論，記錄患者在就醫(yī)過程中的經歷與感知，再由專業(yè)人士進行數據分析和醫(yī)療服務評價，這樣能更真實地反映醫(yī)療服務過程，進而從根源上發(fā)現醫(yī)療服務的問題所在[32]?；颊唧w驗與患者滿意度調查存在較大差異，提問方式迥然不同，但是我國現有的研究中，常常被混淆或濫用，大多并未加以嚴格區(qū)分[33]，為了患者體驗理念在我國能得到更好的發(fā)展，在今后的研究中需要認清調查的實質，明確界定患者體驗和滿意度評價。