劉婉芝

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650018)

2016年國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會保障部、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號)提出了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的階段性目標(biāo)任務(wù)：“到 2020 年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制?！标P(guān)于價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制構(gòu)建的研究目前尚處于起步階段，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算大范圍內(nèi)難以推廣實(shí)施，尚無較好的可借鑒的全省范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算方法。本研究嘗試?yán)眯l(wèi)財(cái)報(bào)表的成本報(bào)表數(shù)據(jù)，以公立醫(yī)院科室成本、收入、服務(wù)例數(shù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用收入比例法，測算云南省公立醫(yī)院執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的項(xiàng)目成本，分析成本價(jià)格偏離程度，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建提供理論支撐。

1 資料來源與方法

本文以2017年云南省加入全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)平臺的23家公立醫(yī)院為核算基礎(chǔ)。其中年報(bào)數(shù)據(jù)來源于全國衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)，服務(wù)例數(shù)數(shù)據(jù)來源于全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)平臺。

1.1 核算步驟

利用數(shù)據(jù)庫技術(shù)，采用收入比例法，測算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目社會平均成本，具體分?jǐn)偡椒安襟E如下：

第一步：將管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助類科室成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)及醫(yī)療技術(shù)類科室

臨床服務(wù)類科室應(yīng)分?jǐn)偟墓芾砑搬t(yī)輔成本=(管理費(fèi)用+醫(yī)療輔助類科室成本)×[(∑臨床類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))/(∑臨床類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià)+∑醫(yī)技類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))]

醫(yī)療技術(shù)類科室應(yīng)分?jǐn)偟墓芾砑搬t(yī)輔成本=(管理費(fèi)用+醫(yī)療輔助類科室成本)×[(∑醫(yī)療技術(shù)類類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))/(∑臨床類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià)+∑醫(yī)技類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))]

第二步：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本的核算

某臨床類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本=(臨床服務(wù)類科室成本+臨床服務(wù)類科室應(yīng)分?jǐn)偟墓芾砑搬t(yī)輔成本-藥品成本-可收費(fèi)衛(wèi)生材料成本)×[(某臨床類服務(wù)項(xiàng)目例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))/(∑臨床類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))]

某醫(yī)技類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本=(醫(yī)技類科室成本+醫(yī)技類科室應(yīng)分?jǐn)偟墓芾砑搬t(yī)輔成本-藥品成本-可收費(fèi)衛(wèi)生材料成本)×[(某醫(yī)技類服務(wù)項(xiàng)目例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))/(∑醫(yī)技類項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)×項(xiàng)目單價(jià))]

第三步：某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本計(jì)算

某臨床類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本=某臨床類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本/該項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)

某醫(yī)技類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本=某醫(yī)技類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本/該項(xiàng)目服務(wù)例數(shù)

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 項(xiàng)目類別劃分

云南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目共5744項(xiàng)，為保證項(xiàng)目成本分?jǐn)偟囊恢滦?，本文?744項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目劃分為臨床服務(wù)類項(xiàng)目和醫(yī)技類項(xiàng)目兩大類：臨床服務(wù)類3680項(xiàng)，醫(yī)療技術(shù)類1897項(xiàng)。

1.2.2 可收費(fèi)衛(wèi)生材料成本的確定

云南省對可收費(fèi)衛(wèi)生材料的加價(jià)率規(guī)定為：購進(jìn)價(jià)在100元及以下的加5%；購進(jìn)價(jià)在100元以上、1000元及以下的加4%；購進(jìn)價(jià)在1000元以上的加3%，但單項(xiàng)材料加價(jià)率最高不得超過300元。以調(diào)查數(shù)據(jù)來看，云南省可收費(fèi)衛(wèi)生材料平均加價(jià)率為4.05%，故以衛(wèi)生材料收入/1.0405即可得到可收費(fèi)衛(wèi)生材料的成本。

1.2.3 價(jià)格類別的確定

云南省各級各類非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行的最高限價(jià)，試行三級分類定價(jià)。以醫(yī)院評定的等級為準(zhǔn)，三級甲等公立醫(yī)院執(zhí)行一類價(jià)；三級乙等、二級甲等公立醫(yī)院執(zhí)行二類價(jià)；其他及以下類別公立醫(yī)院執(zhí)行三類價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目成本總體盈虧情況

2017年23家公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，執(zhí)行一類價(jià)的15家公立醫(yī)院，開展了4686項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)行二類價(jià)的8家公立醫(yī)院，開展了3461項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。這兩類公立醫(yī)院分別有99.87%、99.13%現(xiàn)行收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)低于成本，不能彌補(bǔ)成本。

2.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成情況

從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的構(gòu)成情況來看，人員經(jīng)費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目成本中占比超60%(見表1)，是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的主要來源，表明了醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值在價(jià)格制定中的作用，定價(jià)時(shí)要充分考慮與滿足醫(yī)務(wù)人員的人力成本[1]。

表1 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目成本構(gòu)成情況表

2.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分布情況

執(zhí)行一類價(jià)公立醫(yī)院共開展的4686項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，虧損項(xiàng)目有4680項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的99.87%。其中單項(xiàng)成本大于單價(jià)的項(xiàng)目大多為手術(shù)類項(xiàng)目，虧損額≥100元的2248項(xiàng)項(xiàng)目中，手術(shù)類項(xiàng)目為1791項(xiàng)，占79.67%；10元≤虧損額<100元的項(xiàng)目有1376項(xiàng)，大多為診療類項(xiàng)目，占37.21%；虧損額<10元的項(xiàng)目有1056項(xiàng)，大多為化驗(yàn)類項(xiàng)目，占49.81%(見表2)。

執(zhí)行二類價(jià)公立醫(yī)院共開展的3461項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中，虧損項(xiàng)目3431項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的99.13%。其中單項(xiàng)成本大于單價(jià)的項(xiàng)目大多為手術(shù)類項(xiàng)目，虧損額≥100元的項(xiàng)目有1351項(xiàng)，其中手術(shù)類項(xiàng)目1156項(xiàng)，占85.57%；30元≤虧損額<100元的項(xiàng)目有321項(xiàng)，其中診療類項(xiàng)目有131項(xiàng)，占40.81%；虧損額<30元的項(xiàng)目有1789項(xiàng)，大多為化驗(yàn)類項(xiàng)目，占38.79%(見表2)。

表2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分布情況表

2.4 醫(yī)院成本價(jià)格補(bǔ)償情況分析

2017年23家公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，執(zhí)行一類價(jià)的15家公立醫(yī)院，實(shí)際開展的4686項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目總收入為92.78億元，項(xiàng)目成本為146.82億元，虧損達(dá)54.03億元。若扣除管理和醫(yī)輔的間接成本44.56億元，虧損為9.48億元；加上15家公立醫(yī)院的財(cái)政基本支出補(bǔ)助6.86億元，仍然虧損2.62億元(見表3)。其中一般醫(yī)療服務(wù)、診療類及手術(shù)類虧損最為嚴(yán)重，檢查類、化驗(yàn)類虧損較輕。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本無法通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政基本支出補(bǔ)助予以彌補(bǔ)。

表3 一類價(jià)公立醫(yī)院項(xiàng)目收支情況表

執(zhí)行二類價(jià)的8家公立醫(yī)院，實(shí)際執(zhí)行的3461項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目收入為14.12億元，項(xiàng)目成本為18.39億元，虧損達(dá)4.27億元。若扣除管理和醫(yī)輔的間接成本5.25億元，總體盈利0.98億元，但手術(shù)類、治療類、中醫(yī)類項(xiàng)目依然虧損(見表4)。

表4 二類價(jià)公立醫(yī)院項(xiàng)目收支情況表

3 討論

3.1 公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀不能滿足價(jià)格管理需要

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確性與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定、調(diào)整、收付費(fèi)等有非常緊密的關(guān)系。從云南省的現(xiàn)狀來看，一方面，公立醫(yī)院成本核算水平較低，大多數(shù)醫(yī)院的成本核算尚停留在成本類型核算層面，只有少數(shù)幾家醫(yī)院開展了項(xiàng)目與病種成本級次的核算，且成本核算報(bào)表數(shù)據(jù)質(zhì)量整體性不高；另一方面，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目社會平均成本的測算，尚無統(tǒng)一的可實(shí)施、可操作、可供借鑒的方法，作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法的核算方法復(fù)雜，需要收集大量的數(shù)據(jù)和復(fù)雜的數(shù)據(jù)運(yùn)算，只適用于某家醫(yī)院的核算，不適用于社會平均成本的測算。由此可見，云南省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的成本核算現(xiàn)狀遠(yuǎn)不能滿足價(jià)格管理的需要[2]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格未能體現(xiàn)項(xiàng)目價(jià)值

從云南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整歷程來看，從2005-2015年一直執(zhí)行《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》(試行)，長達(dá)10年基本未做調(diào)整，滯后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，也與社會發(fā)展不相適應(yīng)，產(chǎn)生“人看病不如狗洗澡”等各種荒唐怪相[3]。另外，從以上核算結(jié)果看，大部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格難以彌補(bǔ)其成本，收費(fèi)價(jià)格低于成本與收費(fèi)價(jià)格高于成本的項(xiàng)目同時(shí)存在，且“兩極分化”嚴(yán)重[4]，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)扭曲，難以體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

3.3 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制面臨不完善不順暢的困境

全面取消藥品加成之后，公立醫(yī)院只有財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩條補(bǔ)償渠道，對公立醫(yī)院補(bǔ)償來源以及數(shù)量產(chǎn)生較大影響。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不及時(shí)不到位，而財(cái)政補(bǔ)助時(shí)常不足以支撐醫(yī)院的良性發(fā)展，難以堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性定位。

4 建議

4.1 加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算與價(jià)格管理

從實(shí)踐來看，成本核算水平與物價(jià)管理是互促互進(jìn)的關(guān)系，成本核算的準(zhǔn)確性有利于研判醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格水平，從而對理順比價(jià)關(guān)系、動態(tài)調(diào)整等價(jià)格管理工作提供科學(xué)的依據(jù)。首先，公立醫(yī)院自身需加強(qiáng)成本核算，采用信息化手段，提升成本核算的準(zhǔn)確性與全面性；其次，價(jià)格主管部門可積極與第三方大數(shù)據(jù)平臺合作，構(gòu)建云南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)平臺，進(jìn)而定期或不定期測算云南省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目社會平均成本，推動建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本議價(jià)模型與動態(tài)調(diào)整模型。

4.2 深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整

云南省從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，先后多次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，但仍有一定的調(diào)整空間。手術(shù)、護(hù)理、治療等技術(shù)勞務(wù)價(jià)值類收費(fèi)項(xiàng)目的收入占比依然較低，還需發(fā)揮價(jià)格導(dǎo)向作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的行為向預(yù)期的方向轉(zhuǎn)變，“開正門，關(guān)偏門”，堅(jiān)持“騰籠換鳥”的原則，搞清楚有多大的“籠子”和多少“鳥”，以及怎么“騰籠”和換什么“鳥”的問題，理順比價(jià)關(guān)系，不斷深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整[5，6]。

4.3 構(gòu)建科學(xué)、合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

云南省應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)的醫(yī)藥綜合體制改革，深入學(xué)習(xí)三明市推進(jìn)綜合醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)做法，更好地堅(jiān)持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動改革，維護(hù)好公立醫(yī)院的公益性[7，8]。一方面，推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革，提升精細(xì)化管理水平，以節(jié)約成本促發(fā)展；另一方面，推進(jìn)人事薪酬制度改革，落實(shí)“兩個(gè)允許”，提升醫(yī)務(wù)人員待遇水平，提高其積極性；另外，繼續(xù)加大財(cái)政投入力度和效率，完善財(cái)政績效評價(jià)制度，構(gòu)建科學(xué)、合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[9，10]。