牟 燕，吳 敏，何有琴，劉 巖

(1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 濟南 250062；2.山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟南 250062)

基層衛(wèi)生技術(shù)人員作為基層衛(wèi)生服務(wù)職能的承擔(dān)主體，是居民健康的“守門人”，其配置結(jié)構(gòu)的合理性及競爭力水平?jīng)Q定著基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果[1]，關(guān)系著分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度的推進與落實。本研究通過分析2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員的總量及結(jié)構(gòu)變化，為衛(wèi)生健康管理部門進一步優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中基層衛(wèi)生技術(shù)人員特指山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員，數(shù)據(jù)來源于《2014-2017年山東衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》及《2018-2019年山東衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究運用結(jié)構(gòu)變動度分析法來綜合反映山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員各指標在一定時期內(nèi)的變化情況。主要通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率等指標進行數(shù)據(jù)分析，具體計算如下[2-5]：

結(jié)構(gòu)變動值(Value of Structure Variation，VSV)是一個事物的各個構(gòu)成比在某時期期末值和期初值的差，計算公式為：

VSV=Xi1-Xi0(i=1，2，3，……)

(1)

其中，Xi1代表第i項指標期末值占該指標總數(shù)的構(gòu)成比(%)，Xi0代表第i項指標期初值占該指標總數(shù)的構(gòu)成比(%)。VSV>0為正向變動，說明該指標占總數(shù)的構(gòu)成比較期初增加，反之稱為負向變動。

結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structure Variation，DSV)是一個事物的各個構(gòu)成比在某時期期末值與期初值的絕對差的代數(shù)和，計算公式為：

DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1，2，3，……)

(2)

一般來說，結(jié)構(gòu)變動度在0～100%波動，波動值越大，說明期間內(nèi)各指標結(jié)構(gòu)變動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率即各指標結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比重，計算公式如下：

結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%(i=1，2，3，……)

(3)

1.3 統(tǒng)計分析

采用描述性統(tǒng)計分析方法對2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員的總量、年齡、學(xué)歷及專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成情況進行分析，運用Excel 2016對上述數(shù)據(jù)進行處理，進行結(jié)構(gòu)變動度分析。

2 結(jié)果

2.1 山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員總體變化情況

2013-2018年，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員總量變化各自呈現(xiàn)不同特征。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)量在不斷減少，擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員絕對數(shù)量也呈下降趨勢。值得注意的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)也呈明顯下降趨勢，與2013相比，2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)下降了11.32人左右，下降比例達16.38%。2013-2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)數(shù)量逐年增加，衛(wèi)生技術(shù)人員絕對數(shù)量和平均數(shù)量都呈波動上升趨勢，但總體發(fā)展平穩(wěn)，見表1。

表1 2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員總體變化情況

2.2 山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)變動

2.2.1 年齡構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動度分析

從山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員年齡的構(gòu)成來看，2013-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比最高的年齡段是35～44歲的衛(wèi)生技術(shù)人員，其次為25～34歲，再次為45～54歲。從年齡的結(jié)構(gòu)變動情況來看，2013-2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)變動度為13.10%，對年齡結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是45～54歲年齡段，呈正向變動，貢獻率為50%，其次是35～44歲及25～34歲，均呈負向變動，累計貢獻率為40%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)變動度為13.10%，對年齡結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是45～54歲年齡段，呈正向變動，貢獻率為35.83%，其次是35～44歲，呈負向變動，貢獻率為29.64%。見表2。

2.2.2 學(xué)歷構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動度分析

2013-2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷占比最多的是大專，本科與大專學(xué)歷人員占比逐年增加。從學(xué)歷的結(jié)構(gòu)變動情況來看，2013-2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動度為24.02%，對學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是中專及中技，呈負向變動，貢獻率為41.05%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動度為23.63%，對學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是中專及中技，呈負向變動，貢獻率為43.08%。見表3。

表2 2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員年齡構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動率 單位：%

表3 2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動度 單位：%

2.2.3 專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動度分析

從山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格的構(gòu)成來看，2013-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比最高的是初級，其次為中級。兩類機構(gòu)比較來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正高、副高及中級人員占比均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從專業(yè)技術(shù)資格的結(jié)構(gòu)變動情況來看，2013-2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格結(jié)構(gòu)變動度為6.11%，對學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是中級，呈正向變動，貢獻率為38.63%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格結(jié)構(gòu)變動度為8.12%，對專業(yè)技術(shù)資格結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是初級，呈正向變動，貢獻率為48.03%。見表4。

表4 2013-2018年山東省基層衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動度 單位：%

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量穩(wěn)中有升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量下降明顯

與2013年相比，2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員總量增加了3269人，增長16.80%；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總量下降了21,524人，降幅達18.95%。隨著城鎮(zhèn)化進程不斷加速，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)建制轉(zhuǎn)為街道辦事處，原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或改建為街道衛(wèi)生院或改建為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)數(shù)量逐年減少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機構(gòu)數(shù)量逐年增加。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員絕對數(shù)量下降速度超過了機構(gòu)減少的速度。與2013年相比，2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量減少11.32人，提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量下降還存在其他因素的影響：一是由于招人用人政策限制多、薪酬低、激勵措施不合理、職稱晉升難度大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生人才吸引力嚴重不足；二是二級、三級醫(yī)院的不斷擴張對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才產(chǎn)生的“虹吸”作用，進一步加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才的流失[6-9]。此外，在課題組之前的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中人才流失的主要方向還包括城區(qū)同級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[10]。如果不能及時止住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總量與院均數(shù)量的下滑趨勢，將嚴重影響醫(yī)改與分級診療相關(guān)政策的實施。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員年齡段后移，應(yīng)及時補充青年人才

2013-2018年，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生技術(shù)人員年齡構(gòu)成比相似，占比最多的是35～44歲年齡段，其次為25～34歲年齡段，再次為45～54年齡段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中34歲以下的青年衛(wèi)生技術(shù)人員均占到了30%～40%，中年衛(wèi)生技術(shù)人員(35～54歲)則占到了50%～60%，形成了以中年衛(wèi)生技術(shù)人員為主要力量的衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍。從結(jié)構(gòu)變動情況來看，兩類機構(gòu)年齡結(jié)構(gòu)變動度均為13.1%，變化較為平穩(wěn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中45～54歲的衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)變動均呈正向，結(jié)構(gòu)變動貢獻率均最大，35～44歲、25～34歲年齡段結(jié)構(gòu)變動均呈負向變動，累計貢獻率分別為40%和36.62%，呈現(xiàn)出年齡段后移的現(xiàn)象。意味著新入職的青年職工絕對數(shù)正在減少，如果不加以控制，未來一段時間內(nèi)退休人員批量形成，出現(xiàn)人員總量下滑、年齡結(jié)構(gòu)斷層，將不利于保持衛(wèi)生技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)的合理性。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，高學(xué)歷人才仍然缺乏

2013-2018年，兩類機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動度均在20%以上，變化較為明顯；對學(xué)歷結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的為中專及中技，分別為41.05%和43.08%，為負向變動；大學(xué)本科及大專均呈正向變動，累計貢獻率分別為49.79%和48.79%，說明衛(wèi)生技術(shù)人員大學(xué)本科與大專的構(gòu)成比都在不斷增加，中專及中技構(gòu)成比在不斷減少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)在不斷優(yōu)化。值得注意的是，基層衛(wèi)生技術(shù)人員高學(xué)歷人才仍然很少，2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中研究生學(xué)歷占比僅為1.07%和0.13%。兩類機構(gòu)相比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員比例遠低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2018年兩類機構(gòu)這一指標差距為24.75個百分點。結(jié)果提示，強基層需要在人才建設(shè)上持續(xù)發(fā)力，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的訂單培養(yǎng)及全科規(guī)培生下沉政策，尤其要關(guān)注到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人才建設(shè)中的困境，采取更有效的人才引進、教育培訓(xùn)等相關(guān)政策和激勵措施，從而促進基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷水平和服務(wù)能力的提升。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)資格結(jié)構(gòu)亟待改善，中高級職稱人員比例偏低

2013-2018年，兩類機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格結(jié)構(gòu)變動度均低于10%，變化不大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)初級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員占到了60%～70%，中級職稱人員占到20%～26%，而副高和正高職稱人員比例不足5%。在原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員崗位結(jié)構(gòu)比例原則》中指出，一級醫(yī)院高、中、初級員工的比例規(guī)定為1∶2∶8～9。2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級、中級和初級職稱比例為1.64∶22.06∶70.32；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高級、中級和初級職稱比例為3.74∶25.61∶65.13?？梢?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格比例與上述標準相距甚遠，中高級人員占比偏低，尤其是高級職稱人員占比太低。2015年，人社部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺了《關(guān)于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導(dǎo)意見》，對基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作提出了健全評審體系、優(yōu)化評審條件、完善評審標準和建立長效機制等指導(dǎo)意見。但本研究的分析結(jié)果尚未顯示出明顯的政策效應(yīng)，需要進一步強化政策落實，完善職稱評審制度，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。