岳彩娟，王婧婧，孫真真，徐瑩瑩

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院1.輸血科；2.檢驗科，河南 洛陽 471000）

臨床消化道腫瘤中食管癌是常見的腫瘤之一，由于采取手術(shù)治療后造成的創(chuàng)口較大，術(shù)中伴大量出血，需在手術(shù)中輸血[1，2]。目前相關(guān)研究提示，前列腺癌、結(jié)直腸癌、膽管癌等患者圍術(shù)期異體輸血與術(shù)后腫瘤復發(fā)、 轉(zhuǎn)移甚至高死亡率具有相關(guān)性，其原因主要是輸血使受血者發(fā)生免疫抑制[3-5]。通常免疫抑制反應是由于受體接受血液中免疫活性細胞及受體免疫系統(tǒng)有機反應，進一步誘發(fā)免疫應答。 因此，本文旨在探討食管癌患者術(shù)中輸入濃縮紅細胞對免疫球蛋白與T 細胞亞群的影響，進一步為臨床安全用血提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2012 年 5 月至 2013 年 5 月我院收治的食管癌病人128 例，其中圍術(shù)期輸注濃縮紅細胞患者68 例（輸血組），圍術(shù)期未輸注濃縮紅細胞患者60 例（未輸血組），均經(jīng)臨床鋇餐造影、胃鏡、病理切片證實為食管癌。 納入標準：⑴所有入選患者治療期間無輸注除濃縮紅細胞外的其他血液制品；⑵輸血期間無免疫調(diào)節(jié)劑藥物使用史；⑶所有入選患兒皆為自愿參與本研究，且簽署知情同意書。 排除標準：⑴非腫瘤患者；⑵免疫功能缺陷患者； ⑶肝腎功能嚴重障礙。 本研究經(jīng)納入排除、 隨訪總樣本數(shù)據(jù)過程中符合要求的總共128例，無一例患者失訪。兩組患者性別、年齡、TNM 分期，術(shù)前平均血紅蛋白水平（Hemoglobin，Hb）、平均白蛋白（Albumin，Alb）及術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 輸注濃縮紅細胞前所有受試者術(shù)后1、3、7、14d 采集外周靜脈血，T 細胞亞群 （CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）采用流式細胞儀檢測，分別于術(shù)后7d 抽取2mL 血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）。

隨訪5 年，以患者手術(shù)當天時間為隨訪起點，復發(fā)包括局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移， 通過 B 超、CT、內(nèi)鏡及手術(shù)診療發(fā)現(xiàn)而確診，將發(fā)現(xiàn)復發(fā)的時間或超過 5 年未復發(fā)定為隨訪終點，以 1 年、3 年、5 年為復發(fā)統(tǒng)計時段。

1.3 統(tǒng)計學方法 本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSSP22.0 統(tǒng)計展開分析，采用百分比為計數(shù)資料，并進行卡方檢驗。 計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

表1 兩組一般資料

2.1 兩組不同時間病人外周血中T 淋巴細胞亞群變化 輸血前兩組T 淋巴細胞亞群無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），輸血組術(shù)后 1d、3d、7d、14d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于未輸血組，且輸血組CD8+明顯高于未輸血組， 組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不同時間病人外周血中T 淋巴細胞亞群變化(±s)

表2 兩組不同時間病人外周血中T 淋巴細胞亞群變化(±s)

T 細胞亞群（%） 時間 輸血組（n=60）未輸血組（n=68）t P CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+輸血前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后14d輸血前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后14d輸血前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后14d輸血前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后14d 61.23±5.97 44.97±5.63 48.61±10.52 53.98±8.62 54.69±5.11 31.87±3.21 16.85±3.28 20.87±7.63 24.08±4.75 27.69±2.67 26.91±3.35 30.64±3.05 30.64±5.38 31.15±4.64 29.64±3.13 1.08±0.18 0.49±0.19 0.82±0.12 0.68±0.18 0.89±0.18 62.67±4.81 52.61±6.18 56.72±11.68 61.14±9.17 57.90±6.01 32.69±3.18 22.36±4.15 29.14±8.01 30.25±3.98 34.10±3.01 27.63±2.85 27.71±2.91 24.69±5.97 28.69±3.93 24.98±2.64 1.12±0.14 0.78±0.21 1.01±0.11 1.21±0.20 1.27±0.21 1.489 7.318 4.133 4.551 3.265 1.272 8.378 5.978 7.906 12.768 1.300 62.278 5.931 3.213 9.038 1.389 8.202 9.293 15.780 11.023 0.139＜0.001＜0.001＜0.001 0.001 0.206＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.196＜0.001＜0.001 0.002＜0.001 0.167＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后7d 免疫球蛋白的影響 輸血組術(shù)后7dIgG、IgA、IgM 免疫球蛋白明顯低于未輸血組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

2.3 兩組患者預后情況比較 輸血組1 年、3 年、5年生存率明顯低于未輸血組， 且兩組1 年、3 年、5年生存率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4，生存曲線見圖1。

表3 兩組患者術(shù)后7d 免疫球蛋白的影響(±s)

表3 兩組患者術(shù)后7d 免疫球蛋白的影響(±s)

組別 n輸血組未輸血組68 60 t P IgG IgA 5.75±1.21 8.63±1.05 14.289＜0.001 0.27±0.18 0.91±0.15 21.685＜0.001 IgM 0.39±0.15 0.51±0.12 4.953＜0.001

表4 兩組患者預后情況對比[n（%）]

圖1 兩組患者生存分析

3 討論

臨床中采取輸血被認為是補充血容量、搶救生命，確保手術(shù)成功后的關(guān)鍵治療方式[6]。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血是影響惡性腫瘤患者預后的獨立危險因素[7-9]。 早在既往研究腎移植患者采取異體輸血成功率升高后，就指出了異體輸血可參與受體免疫抑制過程的觀點。 異體輸血過程中與免疫抑制機理較為復雜，但其本質(zhì)是異體血液本身含有免疫活性細胞會與受體的免疫系統(tǒng)反應，進一步出現(xiàn)免疫應答[10，11]。 SOCS-1、SOCS-3 是免疫應答中重要分子，SOCS-1、SOCS-3 參與 T 細胞分化，發(fā)揮調(diào)節(jié)功能，進一步誘發(fā)不同的免疫反應[12]。 T 細胞按照標志性主要由CD4+與CD8+細胞亞群組成，CD4+T 細胞主要由Th1 與Th2 細胞組成。在健康生理基礎(chǔ)中，Th1/Th2 細胞處于平衡狀態(tài)中，一旦失去平衡使正常的免疫應答被破壞，發(fā)生疾病[13-15]。 臨床中常采取T 淋巴細胞亞群診斷患者的免疫功能狀態(tài)， 本研究中分別監(jiān)測輸入濃縮紅細胞前、 術(shù)后1d、3d、7d、14d 的 T 淋巴細胞亞群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸血前兩組T 淋巴細胞亞群無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）， 輸血組術(shù)后 1d、3d、7d、14d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于未輸血組，且輸血組CD8+明顯高于未輸血組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 提示輸入濃縮紅細胞患者T 淋巴細胞亞群顯著降低，輸血誘發(fā)的相關(guān)免疫抑制明顯；輸血組術(shù)后 1d、3d、7d、14d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯下降，CD4+/CD8+下降表明免疫功能紊亂，同種異體血液是外源性蛋白抗原，具備抑制CD4+細胞作用，造成T 淋巴細胞分化功能衰退， 同時影響部分淋巴因子參與B 淋巴細胞形成抗體的功能下降。 相關(guān)研究提示， 血液制品儲存階段產(chǎn)生白細胞凋亡導致免疫抑制的作用機理需進一步研究， 但輸注階段采用去白細胞血液可有效改善受試者的免疫抑制狀態(tài)[16，17]。相關(guān)研究提示，惡性腫瘤患者輸血后血清IgA、IgG、IgM 含量產(chǎn)生變化是因體液免疫是誘發(fā)機體感染的原因之一，體液免疫功能減弱應首先考慮患者血清 IgG、IgA、IgM 水平降低[18，19]。 本研究發(fā)現(xiàn)輸血組術(shù)后7dIgG、IgA、IgM 免疫球蛋白明顯低于未輸血組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 本研究中針對術(shù)后患者采取的5 年的隨訪， 發(fā)現(xiàn)輸血組1、3、5 年生存率顯著低于未輸血組。 臨床中針對術(shù)中輸血影響癌癥術(shù)后生存率降低的結(jié)論在大量文獻中均有報道， 可能因異體血液中淋巴細胞與患者本身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生反應， 進一步誘發(fā)患者免疫功能受限，影響疾病預后[20]。

綜上所述，食管癌手術(shù)過程中，需減少輸注濃縮紅細胞，由于其可造成患者術(shù)后免疫功能降低，使患者術(shù)后康復受到影響。