萬祥輝 ，楊細(xì)媚 ，劉國(guó)芳 ，銀天嬌 ，文燦 ，王春陽 ，鄒學(xué)森

（1.江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029；2.江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

檢測(cè)系統(tǒng)主要由儀器、試劑、校準(zhǔn)品和測(cè)量程序組成，配套檢測(cè)系統(tǒng)具有溯源性，可以保證檢測(cè)結(jié)果的正確性和可比性[1]，自建檢測(cè)系統(tǒng)由非配套的儀器、試劑和校準(zhǔn)品組合而成，無溯源性。 “醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明”（Guidance on the Application of Accreditation Criteria for the Medical Laboratory Quality and Competence in the Field of Clinical Chemistry，CNAS-CL02-A003）中規(guī)定[2]：使用非配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用有證參考物質(zhì)、正確度控制品等進(jìn)行正確度驗(yàn)證或與經(jīng)確認(rèn)的參考方法（參考實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行結(jié)果比對(duì)以證明實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的正確度。 目前臨床上存在大量的非配套檢測(cè)系統(tǒng)， 但臨床上采用CNAS-CL02-A003 規(guī)定的方法驗(yàn)證正確度的實(shí)驗(yàn)室不多，更多的是采用室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃（external quality assessment，EQA）來提供檢測(cè)結(jié)果可信度的證明。

室內(nèi)質(zhì)控（internal quality control，IQC）一直被認(rèn)為用于監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)的精密度，能否用于監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)的正確度目前沒有達(dá)成共識(shí)。 WS/T403-2012《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》[3]根據(jù)總誤差（total error，TE）、偏倚（Bias，B）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）三者內(nèi)在聯(lián)系，制定了三個(gè)指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)，分別適用于EQA、正確度驗(yàn)證計(jì)劃（trueness verification，TV）和 IQC。 本研究根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況， 利用EQA 控制品在建立IQC 質(zhì)控限時(shí)驗(yàn)證檢測(cè)系統(tǒng)的正確度，建立合格的IQC 靶值; 通過規(guī)范室內(nèi)質(zhì)控品檢測(cè)流程、優(yōu)化試劑添加方案、合理修正校準(zhǔn)品賦值，將各項(xiàng)目的CV 控制在WS/T403-2012 規(guī)定的范圍內(nèi)。 再利用 EQA 和 6 西格瑪（Sigma，σ）[4，5]法來評(píng)價(jià)室內(nèi)質(zhì)控效果。

1 材料與方法

1.1 自建檢測(cè)系統(tǒng) 日立7600（210）全自動(dòng)生化分析儀，河北艾歐路生物有限公司提供的生化診斷試劑，英國(guó)朗道公司的校準(zhǔn)品（批號(hào)為996ue），檢測(cè)方法和參數(shù)按照試劑說明書設(shè)置。

1.2 質(zhì)控品、EQA 控制品 質(zhì)控品由美國(guó)伯樂公司提供(批號(hào)6441 和6442)，室間質(zhì)評(píng)控制品由參加EQA 活動(dòng)獲得。

1.3 方法

1.3.1 IQC 檢測(cè)流程規(guī)范評(píng)估 按照日常室內(nèi)質(zhì)控程序，生化室甲、乙、丙3 名工作人員每人取5ml去離子水復(fù)溶兩個(gè)水平的伯樂室內(nèi)質(zhì)控品各一瓶（批號(hào)：6441，6442），待完全溶解后分裝到圓底樣品管，每瓶分裝7 管。 將分裝的圓底樣品管打亂，每人隨機(jī)抽取7 管，保存于-20℃冷凍冰箱。每天早上拿出各自的1 份冰凍質(zhì)控品，室溫平衡30min，待完全溶解后輕輕混勻（旋轉(zhuǎn)8 次，顛倒3 次），立即進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控測(cè)定，所有測(cè)定過程在30min 內(nèi)完成。連續(xù)7 個(gè)工作日，之后對(duì)3 名質(zhì)控人員的IQC 數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，判斷不同人員操作的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3.2 IQC 合格靶值的建立 將室內(nèi)質(zhì)控品與不同水平的EQA 控制品平行檢測(cè)， 室間質(zhì)評(píng)控制品的檢測(cè)結(jié)果與其靶值偏倚符合WS/T403-2012 正確度要求時(shí)的系統(tǒng)狀態(tài)為可接受狀態(tài)，在此狀態(tài)下連續(xù)獲得20 個(gè)有效室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和20 個(gè)室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)數(shù)據(jù)。 使用單個(gè)樣本 t 檢驗(yàn)（one sample t test）分析， 若20 個(gè)EQA 控制品檢測(cè)數(shù)據(jù)與其EQA 靶值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可將對(duì)應(yīng)的20 個(gè)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)均值作為合格的靶值。

1.3.3 IQC 項(xiàng)目CV 值的控制 不同批號(hào)的試劑不能混用，同一批號(hào)試劑至少2 周要清瓶一次。 試劑批間差大，常規(guī)校準(zhǔn)不能糾正校準(zhǔn)品賦值存在錯(cuò)誤的情況， 根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控情況對(duì)校準(zhǔn)品賦值進(jìn)行修正。 通過優(yōu)化試劑添加方案、 合理修正校準(zhǔn)品賦值，將各項(xiàng)目每月的室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)（CV）控制在WS/T403-2012 規(guī)定的范圍內(nèi)。

1.3.4 IQC 監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)正確度運(yùn)行效果評(píng)價(jià)利用EQA 和6σ 質(zhì)量管理法 評(píng)價(jià)IQC 監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)正確度的運(yùn)行效果。項(xiàng)目的年度CV 采用兩水平的合并 CV，CV 合=[(CVl 2+CV22)／2]1/2 作為該項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室不精密度估計(jì)值[5]。 項(xiàng)目年度B 采用衛(wèi)生部三次結(jié)果的均值， 作為該項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室的Bias估計(jì)值。 總誤差采用WS/T403-2012 規(guī)定的總誤差。σ=（TE-B）/CV 合并。σ＜2(不可接受)、2≤σ＜3(欠佳)、3≤σ＜4(臨界)、4≤σ＜5(良好)、5≤σ≤6(優(yōu)秀)、σ＞6(世界一流)。 分別對(duì) WS/T403-2012 規(guī)定的 21個(gè)常規(guī)生化項(xiàng)目及本實(shí)驗(yàn)參加了EQA 活動(dòng)的脂類、特定蛋白項(xiàng)目進(jìn)行運(yùn)行效果評(píng)價(jià)。 對(duì)2018 年σ＜3 的項(xiàng)目，分析質(zhì)量目標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)（quality goal index，QGI）[6，7]，QGI=B/(1.5CV)，查找 σ 不理想的原因。QGI＜0.8 時(shí)提示精密度出現(xiàn)問題；QGI＞1.2 時(shí)提示準(zhǔn)確度出現(xiàn)問題；0.8≤QGI≤1.2 時(shí)提示精密度和準(zhǔn)確度同時(shí)出現(xiàn)問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料采用（±s)表示，兩組比較的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組比較的計(jì)量資料采用ANOVA 單因素分析的F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IQC 檢測(cè)流程規(guī)范評(píng)估 生化室3 名工作人員按1.3.1 室內(nèi)質(zhì)控流程進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控品測(cè)定，對(duì)本實(shí)驗(yàn)參加了衛(wèi)生部EQA 的30 個(gè)項(xiàng)目， 總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶 （GGT）、α-淀粉酶 （AMY）、 肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿素（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、血清葡萄糖（GLU）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清載脂蛋白 A1（APOA）、血清載脂蛋白B（APOB）、鉀（K）、鈉（NA）、氯（CL）、鈣（CA）、鎂（MG）、免疫球蛋白 G（IGG）、免疫球蛋白 A（IGA）、免疫球蛋白 M（IGM）、前白蛋白（PA），3 名工作人員質(zhì)控測(cè)試結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=0.002，P＞0.05），見表1。

表1 IQC 質(zhì)控流程評(píng)估（±s）

表1 IQC 質(zhì)控流程評(píng)估（±s）

人員 N甲乙丙F P 420 420 420質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)93.14±141.16 93.61±141.96 92.95±141.14 0.002 0.998

2.2 IQC 合格靶值的建立及CV 控制效果 本實(shí)驗(yàn)室開展的21 個(gè)臨床生物化學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)如表2 所示[3]。 按照表2 B%控制要求，超出范圍的數(shù)據(jù)剔除，經(jīng)EQA 控制品驗(yàn)證合格，20 個(gè)項(xiàng)目的EQA 測(cè)定數(shù)據(jù)與其靶值的t 檢驗(yàn)分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3，表明建立的IQC 靶值是合格的。 但凍存的EQA 控制品ALT 會(huì)降解，不適用此方法。

對(duì)采用EQA 控制品驗(yàn)證獲得的20 個(gè)IQC 項(xiàng)目的雙水平CV（CV 合）與不采用EQA 控制品驗(yàn)證獲得的 20 個(gè) IQC 項(xiàng)目的雙水平 CV（CV 合′）分析顯示，t 檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者可以使項(xiàng)目的CV 值控制在更小的范圍內(nèi)，見圖1。

2.3 IQC 監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)正確度運(yùn)行效果評(píng)價(jià) 在正確度驗(yàn)證建立合格質(zhì)控靶值的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化試劑添加方案、合理修正校準(zhǔn)品賦值可以使項(xiàng)目每月的計(jì)算均值不發(fā)生顯著性偏移，CV 長(zhǎng)期維持在較小范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)2S 內(nèi)的測(cè)定結(jié)果與靶值的偏差在TEa 范圍內(nèi)，以達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)正確度的目的。 實(shí)驗(yàn)室2016 年實(shí)施完善本方案，至目前已經(jīng)運(yùn)行2 年多。圖2 為 2017 年、2018 年項(xiàng)目年度CV與2015 年項(xiàng)目年度CV 的比較?？梢猿?017 年項(xiàng)目CV 比2015 年項(xiàng)目CV 得到了較大的減小，部分項(xiàng)目 CV（ALT、GGT、LDH、MG）縮小一倍以上。2018 年項(xiàng)目CV 穩(wěn)定在較小水平，多數(shù)項(xiàng)目CV 還在2017 年基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小。

表2 臨床生物化學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)

表3 IQC 靶值建立時(shí)的EQA 控制品驗(yàn)證

圖1 經(jīng)EQA 驗(yàn)證與未經(jīng)EQA 驗(yàn)證的項(xiàng)目CV 值比較

圖3 σ 分析同樣顯示 2017 年項(xiàng)目的 σ 值比2015 年有明顯提高，2018 年持續(xù)維持在較高水平。 21 個(gè)項(xiàng)目中 σ＞6 2015 年只有 1 項(xiàng)，2017 年 5項(xiàng)，2018 年 6 項(xiàng)；σ＞4 2015 年只有 5 項(xiàng)，2017 年有11 項(xiàng)，2018 年有 15 項(xiàng)；σ＜3 2015 年有 15 項(xiàng)，2017年6 項(xiàng)，2018 年 5 項(xiàng)。 2018 年 σ＜3 的 5 個(gè)項(xiàng)目為BUN、CA、GLU、TG、CL，其 QGI 分析如表4 所示。除CA 需要同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度外，其余四個(gè)項(xiàng)目主要需要改進(jìn)精密度。

此外像特定蛋白、 脂類等WS/T 403-2012 未規(guī)定的項(xiàng)目，通過上述流程的實(shí)施，項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控CV 值也得到了顯著減少并可以維持在較低水平（圖4）。

3 討論

采用合適的分析質(zhì)量規(guī)范來評(píng)價(jià)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)控精密度指標(biāo)非常重要，分析質(zhì)量規(guī)范的制定則直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度[8]。 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心自1984 年就開始開展室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，但多年來采用的是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案′88 （Clinical Laboratory Improvement Amendments′88， CLIA′88）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，這一標(biāo)準(zhǔn)幾乎完全基于經(jīng)驗(yàn)； 我國(guó)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室常采用CLIA′88 允許總誤差的1/3 或1/4 作為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不精密度水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以及允許總誤差的1/2 作為偏倚的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這些做法亦缺乏客觀依據(jù)[10]。 直到近幾年才完全推廣采用衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T403-2012 作為 EQA 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 WS/T403-2012 主要依據(jù)生物學(xué)變異設(shè)定分析質(zhì)量規(guī)范，同時(shí)還考慮目前不同檢驗(yàn)項(xiàng)目可實(shí)現(xiàn)的分析質(zhì)量水平不同。 該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)是理論和實(shí)際相結(jié)合，并與醫(yī)學(xué)需要直接相關(guān)，是目前較為科學(xué)和接近臨床要求的分析質(zhì)量規(guī)范[11]。 從圖2 可以看出，WS/T403-2012 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后使項(xiàng)目CV 值普遍得到了減小。

圖2 項(xiàng)目年度CV 比較

圖3 年度項(xiàng)目σ 比較

表4 2018 年 σ＜3 的項(xiàng)目 QGI 分析

圖4 WS/T 403-2012 未規(guī)定的EQA 項(xiàng)目σ 比較

6σ 質(zhì)量管理既考慮到了檢測(cè)系統(tǒng)的精密度又考慮到了檢測(cè)系統(tǒng)的正確度，是評(píng)價(jià)檢測(cè)系統(tǒng)分析質(zhì)量的理想指標(biāo)，與功效函數(shù)圖[11]和操作過程規(guī)范圖[12]等工具相比，更加簡(jiǎn)潔直觀，近年來受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用[13-15]。 圖3 和圖4 顯示，按照本研究制定的WS/T403-2012 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行策略實(shí)施，項(xiàng)目的σ值普遍得到了提高。 進(jìn)一步分析QGI 可以對(duì)σ 不夠理想的項(xiàng)目指明改進(jìn)的方向。 我們對(duì)σ＜3 的5個(gè)項(xiàng)目（BUN、CA、GLU、TG、CL）增加了室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，采用“22S/13S/R4S/41S/10X”多規(guī)則進(jìn)行更嚴(yán)格的監(jiān)控，便于進(jìn)一步提高項(xiàng)目的精密度。

本研究探索自建生化檢測(cè)系統(tǒng)IQC 監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)正確度的策略， 我們的思路是首先要在建立項(xiàng)目IQC 質(zhì)控限時(shí)與室內(nèi)質(zhì)控平行測(cè)定EQA 控制品，以保證在22S 內(nèi)測(cè)定結(jié)果的偏倚控制在WS/T403-2012 規(guī)定的偏倚范圍內(nèi)；其次是要通過一些策略使項(xiàng)目的CV 值始終控制在WS/T403-2012規(guī)定的室內(nèi)質(zhì)控CV 值范圍內(nèi)。兩年的運(yùn)行結(jié)果顯示在這些策略下，我們?cè)诔Ｒ?guī)狀態(tài)下與臨床標(biāo)本平行測(cè)定EQA 控制品都是合格的，項(xiàng)目的σ 值得到了普遍改善且可以維持在較好水平。 對(duì)于WS/T403-2012 標(biāo)準(zhǔn)中沒有涉及的項(xiàng)目在此策略下CV值也得到了顯著改善。