侯天嬌，盧清龍

【摘要】膿毒癥是由微生物感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)可導(dǎo)致器官功能障礙而危及生命的一種臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情發(fā)展迅速，死亡率高，故盡早評(píng)估其預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床管理及改善預(yù)后至關(guān)重要。膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，目前已探索了多種與膿毒癥全身炎癥反應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)的炎癥評(píng)分系統(tǒng)，包括與C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、人血白蛋白（albumin，ALB）相關(guān)的及與外周血細(xì)胞相關(guān)的炎癥評(píng)分系統(tǒng)等。本文通過閱讀大量文獻(xiàn)，將對(duì)與膿毒癥全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)的一些炎癥評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥;預(yù)后;炎癥;CAR;NAR

【中圖分類號(hào)】R459.9? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.289

2016年最新膿毒癥診斷指南指出sepsis-3.0=感染+序貫性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（SOFA）≥2[1]。膿毒癥死亡率可達(dá)25%～30%，而膿毒癥休克死亡率高達(dá)50%[2]，需迅速評(píng)估病情及預(yù)后以利于及時(shí)制定治療策略，其治療費(fèi)用高，嚴(yán)重耗費(fèi)醫(yī)療資源，已成為嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生問題。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但促炎/抗炎因子失衡學(xué)說[3]已得到廣泛認(rèn)可。機(jī)體一旦被病原體入侵，免疫系統(tǒng)便將其識(shí)別并激活相應(yīng)受體，使病原體入侵信號(hào)增強(qiáng)并下傳至相應(yīng)細(xì)胞核中的靶基因位點(diǎn)上，細(xì)胞活化會(huì)產(chǎn)生多種促炎因子，促炎因子又可激活更多炎癥細(xì)胞，這種炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)逐級(jí)放大播散至全身，導(dǎo)致系統(tǒng)性全身炎癥反應(yīng)綜合征，過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激機(jī)制受損，使器官功能障礙及組織損傷。目前臨床應(yīng)用最廣泛的APACHEⅡ評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分）評(píng)分項(xiàng)目多，不利于快速評(píng)估病情和預(yù)后，而MEDS評(píng)分（mortality in emergency department sepsis score，急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）的項(xiàng)目較少，但其受主觀影響大[4]。因此尋找能快速高效且被廣泛接受的預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的生物標(biāo)志物已成為目前研究的熱點(diǎn)。膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)失調(diào)密切相關(guān)，全身炎癥反應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1? 與CRP、ALB相關(guān)的炎癥評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

1.1 CRP與ALB比值（C-reactive protein to albumin ratio， CAR）

國外研究報(bào)道CAR可作為一種新型指標(biāo)用于肺癌、大腸癌、食管癌、肝癌、腎癌的預(yù)后評(píng)估[5]，其對(duì)反映機(jī)體免疫炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)及評(píng)價(jià)毛細(xì)血管滲漏有重要價(jià)值。一項(xiàng)回顧性研究[6]根據(jù)28天預(yù)后將69例膿毒癥患者分為存活組和死亡組，比較其治療初始及治療后24h、72hCRP、ALB和CAR的變化，結(jié)果顯示高水平CRP、CAR及低水平ALB均提示預(yù)后不良，CAR的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于單用CRP或ALB，這與楊秀娟等[7]的結(jié)果一致，其中72hCAR的評(píng)估價(jià)值更佳。CAR是嚴(yán)重膿毒癥患者住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一[8]。研究表明 CAR可預(yù)測(cè)膿毒癥休克并發(fā)的ARDS[9]，不過仍需進(jìn)一步研究。羅寶洋等[10]研究發(fā)現(xiàn)CAR可作為胰腺癌疾病進(jìn)程的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.2 中性粒細(xì)胞與ALB比值（neutrophil to albumin ratio，NAR）

NEU對(duì)機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)起重要作用，膿毒癥早期因骨髓受刺激使NEU釋放增加且凋亡減慢，大量NEU募集在感染部位吞噬并通過釋放氧化活性物質(zhì)來殺傷降解病原體[11]。一項(xiàng)回顧性研究[12]分析了120例接受早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的膿毒癥患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞delta指數(shù)/ALB比值（DNI/A）可作為預(yù)測(cè)急診入院接受EGDT治療嚴(yán)重膿毒癥患者28天病死率的良好指標(biāo)，這與Hwang等[13]的研究結(jié)果一致。國內(nèi)多項(xiàng)研究[14-16]證實(shí)了NAR與嚴(yán)重膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，其中72hNAR的預(yù)測(cè)價(jià)值更準(zhǔn)確。陳文秀等[17]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)NAR和乳酸對(duì)評(píng)估膿毒癥休克患兒的預(yù)后更具價(jià)值。另有研究[18-20]發(fā)現(xiàn)NAR可作為預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)后輔助放化療、ST段抬高型心肌梗死、新冠肺炎患者病死率的有效指標(biāo)。目前NAR對(duì)于成人膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步研究。

2? 與外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)的炎癥評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值

2.1 NEU與淋巴細(xì)胞比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）

膿毒癥免疫抑制時(shí)表現(xiàn)為T細(xì)胞耗竭[21]，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少會(huì)使機(jī)體清除病原體能力下降。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。NLR適用于急診識(shí)別及診斷細(xì)菌性膿毒癥[23]，其可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)[24]，卻不一定確定其存在膿毒癥休克[25]。有研究指出NLR升高與膿毒癥患兒病情及預(yù)后有關(guān)[26]。張培杰等[27]研究提示NLR是預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但也有研究持相反觀點(diǎn)[28]。近來研究證實(shí)NLR與免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急性胰腺炎等炎癥反應(yīng)疾病相關(guān)，可作為判斷機(jī)體炎癥程度及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)[29-31]。鑒于NLR值易受多因素影響，故仍需多中心、大樣本及前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其價(jià)值。

2.2 PLT與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）

當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，PLT受內(nèi)毒素脂多糖刺激而被激活并分泌大量促炎癥介質(zhì)，NEU與這些介質(zhì)黏附結(jié)合后進(jìn)一步活化形成NEU胞外誘捕網(wǎng)殺滅病原微生物[34]。一項(xiàng)研究納入330例膿毒癥患者，結(jié)果顯示死亡組PLR值明顯高于存活組，PLR對(duì)膿毒癥患者死亡率具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[32]。廖明喻等[33]研究發(fā)現(xiàn)PLR比單獨(dú)檢測(cè)PLT或淋巴細(xì)胞對(duì)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值更大。但有研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)PLR與>65歲膿毒癥患者的30天死亡率無關(guān)，PLR對(duì)評(píng)估膿毒癥預(yù)后無意義[34]。有文獻(xiàn)報(bào)道較高PLR值與死亡率相關(guān)，而低水平PLR值的相關(guān)性則不顯著[35]。目前關(guān)于PLR與膿毒癥相關(guān)研究較少，且PLR是否能評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后尚未達(dá)成共識(shí)，仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情發(fā)展迅速、死亡率高，若早期評(píng)估及治療不及時(shí)，易發(fā)生多器官功能障礙并危及生命，故應(yīng)重視對(duì)膿毒癥病情及預(yù)后的評(píng)估。多種膿毒癥相關(guān)評(píng)分對(duì)于其病情及預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但各有不足。多種炎癥評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥的預(yù)后評(píng)估效果優(yōu)于單一傳統(tǒng)指標(biāo)，其檢測(cè)便捷、易獲得且價(jià)格低，很大程度上減輕了患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在急診或基層社區(qū)醫(yī)院等廣泛推廣，以提高膿毒癥臨床診療工作的高效性。盡管國內(nèi)外探討了多種炎癥評(píng)分系統(tǒng)在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值，但仍需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是目前無論哪種生物學(xué)指標(biāo)都不能單獨(dú)地明確膿毒癥的診斷及預(yù)后，炎癥評(píng)分系統(tǒng)只是一種輔助手段，在臨床診療實(shí)踐中還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等輔助檢查來共同判斷患者病情、預(yù)后以及時(shí)調(diào)整治療方案。

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作者簡(jiǎn)介：

侯天嬌（1994.09-），女，漢族， 河北廊坊人，承德醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，臨床專業(yè)，研究方向：膿毒癥診治。

*通訊作者：盧清龍，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：膿毒癥診治。