李永寧 張晨 王建雄 陳德勝

[摘要]目的 探討加速康復外科（ERAS）理念在老年人全膝關節(jié)置換圍術期的應用。方法 回顧性分析于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2018年8月～2019年8月因膝骨性關節(jié)炎行人工全膝關節(jié)置換術治療的96例老年患者資料，將46例未運用ERAS的患者作為對照組，50例在圍術期運用ERAS理念相關方法的患者作為試驗組，所有患者資料均獲得完整隨訪;觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥、膝關節(jié)特種外科醫(yī)院（HSS）評分、視覺模擬量表（VAS）評分。結果 兩組手術時間、術中出血、切口愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組住院時間短于對照組，術后1天、術后1周VAS評分及術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，術后1周、術后1個月及術后3個月HSS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ERAS在老年人全膝關節(jié)置換圍術期的應用對手術時間、術中出血等術中療效影響較小，但對術后關節(jié)康復效果影響顯著，可加快術后膝關節(jié)活動度的恢復，減少術后并發(fā)癥，提高膝關節(jié)功能，術后恢復更快，住院時間更短，能夠使患者在圍術期獲得更大的臨床療效。

[關鍵詞]加速康復外科理念;人工全膝關節(jié)置換術;圍術期;術后康復

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the perioperative period of elderly total knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis was proformed on 96 elderly patients who underwent artificial total knee arthroplasty for knee osteoarthritis from August 2018 to August 2019 in the General Hospital of Ningxia Medical University. The 46 patients who had not uesd ERAS were taken as in the control group， 50 patients who used the ERAS concept-related method during in the perioperative period was taken as in the experimental group. All the patients′s data were completely followed up， the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative complications， knee hospital for special surgery （HSS） score and visual analogue scale （VAS） score were observed in the two groups. Results There were no significant differences in the operation time， intraoperative bleeding， and incision healing time between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time in the experimental group was shorter than that in the control group， the VAS scores at 1 day and 1 week after surgery and the total incidence of postoperative complications were lower than those in the control group， the HSS scores at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERAS in the perioperative period of total knee arthroplasty in the elderly has little effect on the operation time， intraoperative bleeding and other therapeutic effects， but it has a significant impact on the postoperative joint rehabilitation effect， which can accelerate the recovery of postoperative knee joint mobility and reduce postoperative complications， improve knee joint function， faster postoperative recovery， shorter hospitalization time， and enable patients to achieve greater clinical efficacy during the perioperative period.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Artificial total knee replacement; Perioperative period; Postoperative rehabilitation

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是一個以循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的措施為基礎的圍術期管理路徑[1]，著重控制圍術期患者病理、生理的變化，最大程度地減少手術后的應激反應，預防感染[2]，加快患者術后恢復速度，縮短住院時間，有效利用有限的醫(yī)療資源，對促進術后康復、提高醫(yī)療資源利用率具有重要意義[3]。由于國內(nèi)老年骨關節(jié)疾患的患者日趨增加，就醫(yī)需求高，而目前國內(nèi)醫(yī)療資源有限，合理運用ERAS就顯得尤為重要。本研究選取寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院因膝骨性關節(jié)炎行人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療的96例老年患者，對比觀察了快速康復外科理念的臨床運用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：①參照2018版《中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)炎診療指南》診斷為膝骨性關節(jié)炎的患者[4]，且愿意接受TKA治療;②有膝關節(jié)疼痛、畸形、晨僵等手術適應證者;③術前常規(guī)血常規(guī)、心電圖、傳染病、凝血功能檢查未見異常，血紅蛋白（Hb）≥90 g/L，血細胞比容≥35.0%者;④術前下肢彩色多普勒超聲無深靜脈血栓形成者。

排除標準：①同時行雙側人工全膝關節(jié)置換術者;②膝關節(jié)創(chuàng)傷史，膝關節(jié)內(nèi)外側副韌帶及交叉韌帶功能障礙者;③有糖尿病、冠心病史，高血壓病等手術禁忌證者。

回顧性選取2018年8月～2019年8月96例于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院收治地符合納入及排除標準的預行TKA手術患者資料，其中以46例之前未應用ERAS定為對照組，男21例，女25例;平均年齡（60.2±4.9）歲;平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（26.2±3.6）kg/m2。50例圍術期應用ERAS的患者定為試驗組，其中男22例，女28例;平均年齡（58.4±3.7）歲;平均BMI（24.8±4.4）kg/m2。兩組患者手術方法相同，且均由同一組醫(yī)療團隊完成。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1術前評估? 所有患者行常規(guī)術前均完善雙下肢全長X線片，測量脛骨平臺、股脛角的大小及股骨內(nèi)外側髁距離，初步確定假體型號。通過評估相關檢驗檢查及病情，認真填寫膝關節(jié)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery score，HSS）評分[5]及視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）[6]評分，排除手術禁忌后，擬定詳細手術治療方案。

1.2.2術前宣教? 患者入院后由于周圍環(huán)境的改變、對手術的恐懼和焦慮、對醫(yī)生的信任程度以及對手術時機的選擇均會產(chǎn)生一系列應激反應[7]，術者對試驗組患者每天查房3次，對照組常規(guī)每天查房2次，對患者進行口頭或書面的宣教以緩解患者的焦慮情緒;同時，還可以通過宣教來指導患者術前熟悉行走輔助器、行膝關節(jié)周圍肌肉功能鍛煉、咳嗽咳痰練習、床上排便訓練等，為術后康復做好充足準備[8]。

1.2.3術前準備? ①患者入院后每日用75%醫(yī)用酒精擦洗患肢，降低手術感染的風險;②入院后行塞來昔布膠囊（西樂葆輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20140027）200 mg每天口服止疼治療;③術前1 d患肢消毒、包腿并進行標記;④對于合并高血壓等基礎疾病的患者術前繼續(xù)口服藥物治療;⑤對于情緒過度緊張的患者術前1 d及術后晚上可以給予艾司唑侖（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H42021522）1 mg口服行鎮(zhèn)靜催眠治療;⑥術前1 d正常進飲食，術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食清淡流質(zhì)食物，術前常規(guī)行500 ml的0.9%氯化鈉注射液+500 ml的0.5%葡萄糖注射液補液[9]。

1.2.4術中操作? 所有患者均采取靜吸復合全身麻醉方式，術前30 min預防性靜脈輸注抗生素頭孢替唑鈉（重慶福安藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20094189）1.5 g，對于頭孢類藥物過敏者改為克林霉素（無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字：H20056419）0.6 g預防感染。手術入路均采用膝關節(jié)正中切口，在截骨完成后用等滲沖洗液對關節(jié)腔進行沖洗，同時術者更換手套。沖洗完成后涂抹骨水泥，充分壓配安裝假體，安放聚乙烯襯墊后復位關節(jié)，確認關節(jié)活動度后再次沖洗;切口關閉前使用氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字：H14020888）2 g稀釋后行切口局部沖洗止血，關節(jié)囊給予羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20140137）150 mg稀釋至50 ml進行局部麻醉超前鎮(zhèn)痛，留置1根引流管，術后常規(guī)行活血抗凝、抗生素預防感染等對癥支持治療。

1.2.5術后處理? ①術后術區(qū)加壓包扎，使用彈力繃帶包腿;②常規(guī)使用低分子肝素鈣[速碧林，葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準字：J20130169]4000 IU皮下注射，預防下肢靜脈血栓形成;③術后留置止疼泵：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)責任有限公司，國藥準字：H20054172）100 μg+地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20080329）20 mg+鹽水稀釋至100 ml;④術后靜脈推注帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20130044）40mg bid止痛，直至術后第3天;⑤術后每晚睡前肛塞吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國藥準字：H42021462）0.1g;⑥術后第1天拔除切口引流管后，在責任醫(yī)師指導下行走輔助器輔助下地活動，避免患肢負重，術后4周復查膝關節(jié)X線片，根據(jù)愈合情況決定患肢能否完全負重，期間注意股四頭肌、股二頭肌功能練習。

1.2.6術后隨訪? 對該研究中的所有納入患者進行定期（術后1、2、3個月）隨訪以獲得完整資料。每次隨訪時對患者膝關節(jié)進行詳細查體并指導功能鍛煉，綜合評估后認真填寫HSS、VAS評分表。

1.3觀察指標及評價標準

分別記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間，隨訪期間統(tǒng)計切口愈合時間、術后并發(fā)癥（包括切口延遲愈合、下肢靜脈血栓、肺部感染、關節(jié)內(nèi)感染）發(fā)生情況;比較兩組膝關節(jié)HSS評分情況，分值越高，膝關節(jié)活動度越穩(wěn)定，膝關節(jié)肌力越好;比較兩組VAS評分，評分越低，患者的疼痛越小。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術療效觀察指標的比較

兩組手術時間、術中出血量、切口愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術前后VAS評分和HSS評分的比較

兩組術前VAS及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1 d、術后1周試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1周、術后1個月及術后3個月試驗組HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后不同時間點的VAS、HSS評分與本組術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

在TKA術后隨訪的1個月中，試驗組共計8例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，總發(fā)生率為16.00%;對照組共計17例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，總發(fā)生率為35.96%。試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

由于人工全膝關節(jié)置換術較其他手術來說對患者創(chuàng)傷及應激反應更大，術后功能恢復更重要，術后極易發(fā)生諸多并發(fā)癥，大大影響了手術治療的效果[10]。因此，如何保證患者術后獲得最好的治療效果顯得尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及臨床醫(yī)務工作者不斷努力的探索，ERAS理念被廣泛應用于臨床在不斷完善，尤其是近年來應用于骨科領域，從圍術期患者的管理入手，在一定程度上減輕了患者的手術創(chuàng)傷及應激反應，將患者痛苦最小化，從而提高了手術療效[11]。

本研究將圍術期采用ERAS理念治療的患者作為試驗組，將傳統(tǒng)理念指導下行手術治療的患者作為對照組，結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、切口愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1 d、術后1周試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1周、術后1個月及術后3個月試驗組HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在TKA術后隨訪的1個月中，試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示在ERSA理念下優(yōu)化術前準備、良好術前后鎮(zhèn)痛、快速康復訓練等輔助下，能改善患者術后的疼痛感[12];在此前提下，患者可及早進行主動康復訓練，加快膝關節(jié)活動度，最大限度的恢復關節(jié)功能。與此同時，及早的功能鍛煉也減少了術后下肢靜脈血栓的發(fā)生率[13]。在ERAS理念等輔助下，可影響圍術期患者病理生理的變化，通過對患者心理及生理兩個方面進行全面的干預，最大程度地減少患者術后的應激反應，預防感染，從而降低肺、心、消化道等器官功能障礙的發(fā)生率，加快患者術后疾病恢復速度，縮短住院時間[14-15]。

本研究不足之處主要有：①由于患者對疼痛敏感程度不同，可能會影響術后關節(jié)評分，進而影響對手術效果的判斷;②術后患者對醫(yī)囑地遵循程度及功能鍛煉等也可能會影響手術效果;③由于老年患者既往身體健康狀況不一，術后恢復必然有所差異，會對相應評估指標有所影響。

綜上所述，ERAS理念在老年全膝關節(jié)置換術圍術期的應用效果明顯，與傳統(tǒng)理念相比，其住院時間更短、術后并發(fā)癥更少，膝關節(jié)功能恢復更快，還能使患者盡早進行功能鍛煉，提高生活質(zhì)量，值得臨床特別是骨科的廣泛推廣。

[參考文獻]

[1]Li J，Zhu H，Liao R.Enhanced recovery after surgery （ERAS）pathway for primary hip and knee arthroplasty：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2019，20（1）：599.

[2]李庭，孫志堅，柴益民，等.ERAS理念下踝關節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2019， 12（1）：3-12.

[3]朱維銘，許奕晗，黎介壽.圍手術期處理進展——ERAS、圍手術期外科之家與圍手術期醫(yī)學[J].中國實用外科雜志，2019，39（2）：118-121.

[4]中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組.骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）[J].中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[5]Narin S，Unver B，Bakrhan S，et al.Cross-cultural adaptation，reliability and validity of the Turkish version of the Hospital for Special Surgery（HSS）Knee Score[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（3）：241-248.