徐 懂 郭麗穎 賈建偉 苗 靜

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津市第二人民醫(yī)院，天津300192）

我國(guó)是“乙肝大國(guó)”，一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率高達(dá)7.18%[1]。乙肝病毒長(zhǎng)期侵襲肝臟會(huì)導(dǎo)致肝臟反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，繼而導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)約有四分之一的乙肝患者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不痆2]，因本病并發(fā)癥多，預(yù)后極差，以及其高發(fā)病率、高死亡率和反復(fù)的再住院率導(dǎo)致大量患者因病致貧、因病返貧，并給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。有研究表明，情志變化可使肝硬化患者大腦皮層功能改變表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而引起，，或加重疾病的變化[3]。因此，應(yīng)提前關(guān)注乙肝后肝硬化患者的精神及心理狀態(tài)，并給予及時(shí)的干預(yù)從而獲得更好的預(yù)后。乙肝代償期肝硬化患者除了肝功能減退，門靜脈高壓等表現(xiàn)外，多伴隨情緒低落、煩躁、恐懼、失眠多夢(mèng)、坐臥不安等精神心理癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“郁證”等范疇，多與中醫(yī)“肝”損傷導(dǎo)致的病機(jī)變化有關(guān)。當(dāng)肝硬化發(fā)生時(shí)，由于對(duì)肝臟的損害和濕熱、血瘀、痰濁等致病因素的相互影響，肝的疏泄功能失常容易導(dǎo)致焦慮和抑郁的發(fā)生，而焦慮抑郁又對(duì)病情造成不同程度的負(fù)面影響，若此時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療則可能會(huì)提高臨床療效。基于此，筆者采用流行病學(xué)方法對(duì)187例乙肝代償期肝硬化患者進(jìn)行焦慮抑郁狀況調(diào)查分析，并觀察其焦慮、抑郁積分與中醫(yī)證型之間的關(guān)系，以期獲得乙肝代償期肝硬化患者各中醫(yī)證型并發(fā)焦慮抑郁的狀況，從而能更好地指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2018年1月至2019年10月在天津市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科診治的患者，共187例。其中男95例，女92例；平均年齡（55.22±2.61）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙肝代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝硬化診治指南》[4]，乙肝患者符合下列條件之一者即可確診：（1）組織學(xué)檢查提示肝硬化診斷；（2）內(nèi)鏡結(jié)果提示食管胃底靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門脈高壓；（3）腹部B超、CT或肝臟彈性測(cè)定（LSM）等影像學(xué)檢査提示肝硬化或門脈高壓特征；（4）無(wú)上述檢查者，以下4項(xiàng)檢查有2條指標(biāo)異常提示存在肝硬化：①血小板<100×109/L且無(wú)其他原因可解釋；②血清白蛋白<35 g/L，排除營(yíng)養(yǎng)不良等其他原因；③凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.3或PT延長(zhǎng)（停用溶栓或抗凝藥7 d以上）；④成人谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比率指數(shù)（APRI）評(píng)分>2。需注意降酶藥物等因素對(duì)APRI的影響。

1.2.2 中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2017年發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》[5]中相關(guān)內(nèi)容分為5個(gè)證型。（1）痰瘀互結(jié)證。主癥：面色晦暗；納呆口渴；體形肥胖。次癥：嘔惡痰涎；右脅下有腫塊，推之不移，伴刺痛或鈍痛感。舌脈：舌體胖大，邊有齒痕或舌質(zhì)黯有瘀斑，脈弦滑或弦澀。（2）肝郁氣滯證。主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂；疼痛每因情志變化而增減。次癥：胸悶腹脹，噯氣頻作；得噯氣而脹痛稍舒；納少口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。（3）肝郁脾虛證。主癥：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，納食減少，神疲乏力。次癥：精神抑郁或性情急躁，脘腹痞悶，面色萎黃，大便不實(shí)或溏瀉。舌脈：舌質(zhì)淡有齒痕、苔白，脈沉弦。（4）肝膽濕熱證。主癥：口干苦或口臭，脅脹或痛，大便黏滯或不爽。次癥：納呆，胃脘脹悶，倦怠乏力，皮膚鞏膜黃染。舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。（5）肝腎陰虛證。主癥：脅肋隱痛，腰膝酸軟，兩目干澀。次癥：口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)。舌脈：舌質(zhì)紅、苔薄白少津，脈弦細(xì)數(shù)。具備主癥2項(xiàng)和次證1或2項(xiàng)，并符合舌脈象即可判定證型。

1.2.3 焦慮及抑郁評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）制定的焦慮自我評(píng)估量表（GAD-7）和抑郁自我評(píng)估量表（PHQ-9）進(jìn)行評(píng)定[6]，具體由9個(gè)癥狀條目及1個(gè)相關(guān)癥狀困難程度條目組成。評(píng)定時(shí)間范圍為最近2周，每個(gè)癥狀條目的分值：完全不會(huì)為0分，有幾天為1分，一半以上的天數(shù)為2分，幾乎每天為3分，相關(guān)癥狀困難程度條目不計(jì)入評(píng)分。量表總分為27分，分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮/抑郁癥狀越嚴(yán)重，具體分為：無(wú)焦慮/抑郁（0～4分）、輕度焦慮/抑郁（5～9分）、中度焦慮/抑郁（10～14分）、中重度焦慮/抑郁（15～19分）和重度焦慮/抑郁（≥20分）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合乙肝代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及焦慮或抑郁評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）愿意配合進(jìn)行本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；（2）其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎或其他原因引起的肝硬化；（3）合并有糖尿病、膽囊炎、腸胃炎等其他疾病而影響癥狀和證候判定者；（4）患有失代償期肝硬化及其他嚴(yán)重的肝膽疾病者；（5）近期服用中樞神經(jīng)抑制劑或鎮(zhèn)靜劑者；（6）年齡小于18歲或大于70歲。

2 研究方法

2.1 調(diào)查內(nèi)容與方法 依據(jù)乙肝代償期肝硬化的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床流行病學(xué)調(diào)査要求，設(shè)計(jì)乙肝代償期肝硬化中醫(yī)證型臨床調(diào)查表、同時(shí)選用GAD-7和PHQ-9量表對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件將調(diào)查內(nèi)容做成數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Dunnett’s法，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3 研究結(jié)果

3.1 乙肝代償期肝硬化患者中醫(yī)證型分布分析 乙肝代償期肝硬化患者中醫(yī)證型分布比例由高到低依次為痰瘀互結(jié)證78例（41.71%），肝膽濕熱證47例（25.13%），肝郁氣滯證32例（17.12%），肝郁脾虛證21例（11.23%），肝腎陰虛證9例（4.81%）。說(shuō)明乙肝代償期肝硬化患者中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)證及肝膽濕熱證為主。

3.2 不同中醫(yī)證型患者焦慮及抑郁人數(shù)分布比較 乙肝代償期肝硬化患者痰瘀互結(jié)證、肝膽濕熱證患者焦慮人數(shù)明顯高于抑郁人數(shù)，具有顯著性差異（P均<0.05）；肝郁氣滯證、肝郁脾虛證患者抑郁人數(shù)明顯高于焦慮人數(shù)，具有顯著性差異（P均<0.05）。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型患者焦慮及抑郁人數(shù)分布比較 單位：例（%）

3.3 乙肝代償期肝硬化患者各中醫(yī)證型GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較 依據(jù)GAD-7評(píng)分結(jié)果可知，乙肝代償期肝硬化患者各中醫(yī)證型的焦慮嚴(yán)重程度從高到低依次為：痰瘀互結(jié)證>肝膽濕熱證>肝腎陰虛證>肝郁氣滯證>肝郁脾虛證（P<0.05）；而依據(jù)PHQ-9評(píng)分結(jié)果可知，抑郁嚴(yán)重程度從高到低依次為：肝郁氣滯證>肝郁脾虛證>肝膽濕熱證>痰瘀互結(jié)證>肝腎陰虛證（P<0.05）。見表2。

表2 乙肝代償期肝硬化各中醫(yī)證型GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 乙肝代償期肝硬化各中醫(yī)證型GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較（±s） 單位：分

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4 討論

肝硬化是指由于一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟而形成的彌漫性肝損害，常見于慢性肝病的終末階段。在我國(guó)，肝硬化的病因中以病毒性肝炎為主，約占60%[7]，其中又以乙型病毒性肝炎居多。由于該病久病難愈、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多，無(wú)法根治及預(yù)后較差，患者往往有較大心理負(fù)擔(dān)，久而久之易產(chǎn)生焦慮抑郁心理障礙。根據(jù)相關(guān)專家共識(shí)指出焦慮患者常以過(guò)分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊等為主要表現(xiàn)，抑郁患者主要以情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為等為主要表現(xiàn)[8]，而GAD-7、PHQ-9量表評(píng)分有助于焦慮抑郁患者的快速篩查和病情程度的評(píng)估。乙肝代償期肝硬化患者伴有明顯焦慮抑郁心理情緒障礙，但其與焦慮抑郁等情緒障礙之間的關(guān)系尚不完全清楚[9]。其實(shí)早在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中就有大量關(guān)于肝與情志疾病的論述，《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛。”表明異常情志可加重肝病進(jìn)展，肝郁在慢性肝病中是重要病理改變?！读葆t(yī)話》曰：“七情之病，必由肝起?！备沃魇栊梗妇哂惺柰?、宣泄和升發(fā)的生理功能，性喜條達(dá)而惡抑郁，與情志關(guān)系密切，對(duì)其具有明顯的調(diào)控功能?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也?！痹谡Ｇ闆r下，肝的疏泄功能正常，表現(xiàn)為心情愉悅、情志調(diào)達(dá)、血?dú)馄胶?。若肝疏泄太過(guò)，血?dú)馍蠜_則表現(xiàn)為煩躁易怒、面紅耳赤、頭暈頭脹、失眠多夢(mèng)等癥狀。若肝疏泄不及，則表現(xiàn)為焦慮抑郁、多愁善夢(mèng)、沉悶欲哭等。而肝失疏泄日久，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致表現(xiàn)出以兩脅刺痛，脅下痞塊，面色晦暗，或見赤縷紅絲，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀為主要表現(xiàn)的瘀血阻絡(luò)證。張均倡等研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證在肝硬化患者中占55.0%，是肝硬化患者的主證[10]，與本研究結(jié)果相同，推測(cè)可能與竇周隙膠原纖維沉積有關(guān)?！堆C論》中亦有“瘀血在臟，則肝主之……”的說(shuō)法，可見瘀血的形成與肝疏泄失常息息相關(guān)。另外本研究對(duì)187例乙肝代償期肝硬化患者進(jìn)行辨證發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證、肝膽濕熱證、肝郁氣滯證是最常見的癥候，且痰瘀互結(jié)證、肝膽濕熱證患者易患焦慮，肝郁氣滯證、肝郁脾虛證患者易患抑郁。這說(shuō)明乙肝代償期肝硬化患者臨床常以實(shí)證居多，且瘀血、濕熱、氣滯等實(shí)邪易影響肝之疏泄，從而導(dǎo)致患者焦慮抑郁等病證的產(chǎn)生?！鹅`樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣。”說(shuō)明情志疾病與氣血津液的輸布密切相關(guān)。因此治療乙肝代償期肝硬化合并焦慮抑郁的患者應(yīng)以疏肝為主，并注重活血化瘀、清熱利濕、理氣健脾等方法的應(yīng)用。

大多數(shù)學(xué)者臨床研究也發(fā)現(xiàn)肝臟疾病和一些精神因素，如抑郁或焦慮關(guān)系密切。SINGH等[11]研究顯示伴有抑郁的肝硬化患者適應(yīng)性和功能狀態(tài)均較差，并提出抑郁是肝硬化患者伴隨的一種疾病狀態(tài)。我國(guó)學(xué)者金奕等[12]通過(guò)癥狀自評(píng)量表對(duì)60例肝硬化患者調(diào)查顯示：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)評(píng)分明顯高于健康人，人際關(guān)系敏感、恐懼、偏執(zhí)、精神病性評(píng)分則低于健康人。說(shuō)明焦慮和抑郁是肝硬化患者主要的心理問(wèn)題，多數(shù)患者有輕度到中度的抑郁和焦慮。XIAO等[13]研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化患者普遍存在睡眠障礙的問(wèn)題，且睡眠質(zhì)量差的患者其焦慮狀態(tài)更為明顯，而睡眠質(zhì)量與輕微肝性腦病、焦慮狀態(tài)密切相關(guān)。因此，應(yīng)該重視乙肝代償期肝硬化患者的睡眠質(zhì)量及精神心理狀態(tài)的評(píng)估，早期干預(yù)可能會(huì)改善預(yù)后。正如天津市名中醫(yī)賈建偉主任治療此類肝硬化患者尤其注重情志調(diào)節(jié)，喜在軟肝散結(jié)、活血化瘀等辨證論治的基礎(chǔ)上加用龍骨、牡蠣、酸棗仁等品養(yǎng)心安神，從而減輕乙肝代償期肝硬化患者焦慮抑郁等不良情緒，臨床療效甚佳。

綜上所述，乙肝代償期肝硬化多由于濕熱、疫毒等外邪留著不去，日久導(dǎo)致氣滯血瘀，熱蘊(yùn)痰結(jié)，瘀毒內(nèi)積，肝郁脾虛，繼而形成痞塊、肝積，而情志抑郁，或焦躁暴怒，易致肝失疏泄，藏血失職，橫犯脾胃，運(yùn)化失司，耗氣傷津，則會(huì)加速疾病進(jìn)展[14-15]。中醫(yī)學(xué)向來(lái)強(qiáng)調(diào)人與自然的整體觀并注重心理、社會(huì)環(huán)境的致病因素，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也逐漸向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[16]。因此，在常規(guī)抗病毒、抗肝纖維化等手段治療乙肝代償期肝硬化的同時(shí)，還要時(shí)刻關(guān)注患者心理情志方面的問(wèn)題，積極開展心理健康測(cè)評(píng)并及時(shí)對(duì)有問(wèn)題的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)，同時(shí)通過(guò)辨證施治配合中藥干預(yù)肝硬化患者的治療，從而提高患者的依從性，提高乙肝代償期肝硬化患者的療效及改善預(yù)后。