吳洌，洪波，張曉偉，丁金火

（江西省上饒市人民醫(yī)院，上饒334000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的、 多發(fā)的膽道系統(tǒng)疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝臟萎縮、硬化以及肝內(nèi)膽管受累，包括肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以及狹窄。 為得到更加優(yōu)良的療效并減少結(jié)石的殘余及復(fù)發(fā)，單純的膽道取石已經(jīng)不能滿足臨床需求， 肝臟切除尤其是解剖性切除已經(jīng)成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常規(guī)手段。 特別是I 型及IIb 型肝內(nèi)膽管結(jié)石，常合并肝內(nèi)膽管及肝段受累， 成為腹腔鏡下肝切除的適應(yīng)證[1]。 倒刺線是近年來逐漸運(yùn)用于臨床的縫線，其帶有倒刺，縫合后倒刺可卡住軟組織避免縫線松脫， 可以節(jié)省打結(jié)步驟且減少縫線松脫可能性。 雖然倒刺線在肝外膽管手術(shù)包括膽道一期縫合中得到了認(rèn)可[2,3]。但其在肝臟切除肝斷面膽管內(nèi)的運(yùn)用情況目前研究還不多，存在一定爭(zhēng)議，本文通過回顧性研究的方法分析于2019 年1 月-2020年6 月在我院因肝內(nèi)膽管結(jié)石行腹腔鏡左肝切除的病人臨床資料， 探討其運(yùn)用倒刺線縫合肝斷面膽管中運(yùn)用效果及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2019年1 月至2020 年6 月收治的經(jīng)臨床確診肝內(nèi)膽管結(jié)石， 住院期間行腹腔鏡下左肝切除的病人資料。根據(jù)其使用縫線的不同分為A 組和B 組。其中使用倒刺線的A 組病人22 例，B 組使用薇橋線共18 例。

1.2 手術(shù)方式 具體手術(shù)方式參照腹腔鏡肝切除術(shù)操作指南的指導(dǎo)進(jìn)行[4]。 所有40 例病人經(jīng)全麻復(fù)合硬膜外麻醉， 頭高腳低人字位， 氣腹壓13mmHg，經(jīng)五孔法常規(guī)操作。 游離并離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左側(cè)三角韌帶后，留置阻斷帶于第一肝門預(yù)阻斷，備需要時(shí)緊急使用。 根據(jù)需切除肝段范圍經(jīng)鞘內(nèi)解剖游離肝動(dòng)脈及門靜脈，結(jié)扎阻斷左肝蒂。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝中靜脈與肝左靜脈肝外共干則切除肝臟時(shí)酌情予以肝左靜脈根部結(jié)扎離斷，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)未共干則切肝臟前予以第二肝門阻斷。根據(jù)缺血線以及術(shù)中彩超探查情況指導(dǎo)使用CUSA 或Ligasure 切除肝臟，肝斷面使用噴凝模式止血，必要時(shí)縫合止血。 經(jīng)肝斷面膽管進(jìn)一步行膽道探查，如不合并肝外膽管結(jié)石則常規(guī)不打開膽總管，術(shù)中聯(lián)合術(shù)中彩超取盡殘余結(jié)石。

縫合肝斷面膽管：A 組22 例均采用4-0 倒刺線連續(xù)全層縫合膽管，第一針應(yīng)縫合在切開部位旁的正常區(qū)域，穿過線圈后收緊于原位同向再縫合一針做固定，接著連續(xù)縫合至另一端正常組織，緊貼膽管壁可吸收夾夾閉尾線；18 例對(duì)照組病人采用4-0 薇橋線連續(xù)全層縫合膽管，前一針縫合完成后可輕提線接便于下一針縫合，完成后白紗布?jí)K蘸墊觀察，必要時(shí)可間斷縫合加固，證實(shí)無膽漏后局部沖洗，于肝斷面放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組在手術(shù)時(shí)間， 術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后通氣通便時(shí)間，術(shù)后引流管留置時(shí)間，抗生素使用時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間等。1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料用(±s)表示，采用U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher’S 精確概率法。 P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)總共40 例病人入組， 其中22例列入A 組，18 例列入B 組。 其中A 組男8 例，女14 例，年齡(58.32±15.02)歲；B 組男6 例，女12 例，年齡(55.14±13.03)歲；兩組間一般情況比較并無顯著差異。

2.2 術(shù)中情況的比較 在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量之間的比較，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。

表1 術(shù)中情況的比較(±s)

表1 術(shù)中情況的比較(±s)

手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)A 組B 組 P 243.41±43.38 230±39.9 0.475 150.46±38.36 137.14±27.04 0.385

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較 并發(fā)癥情況，術(shù)后通氣通便時(shí)間，術(shù)后引流管留置時(shí)間，抗生素使用時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間， 術(shù)后1 個(gè)月患者并發(fā)癥情況兩組間無顯著差異。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

并發(fā)癥情況 術(shù)后通氣時(shí)間d 術(shù)后通便時(shí)間d 術(shù)后引流管留置時(shí)間d 抗生素使用時(shí)間d A 組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥B 組 P 11 00 0.57 2.32±0.57 2±0.58 0.21 3.27±1.16 3.27±1.16 0.80 7.27±1.28 7.71±1.25 0.43 6.32±1.39 7.43±1.99 0.11術(shù)后住院時(shí)間d 10.64±4.58 9.86±1.57 0.67

3 討論

在近幾年的研究發(fā)現(xiàn)， 雖然腹腔鏡肝臟切除在手術(shù)時(shí)間上并不優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)[5]，但由于其微創(chuàng)、 術(shù)后恢復(fù)快速的特點(diǎn)契合快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念， 腹腔鏡下肝臟切除的運(yùn)用在腹部外科中的運(yùn)用越來越廣泛， 尤其在結(jié)石病變的治療中起到了極為重要的作用[6,7]。但是目前腹腔鏡下肝臟切除手術(shù)仍然存在開展要求較高， 難以在廣大基層醫(yī)院開展的弊端， 其中膽管縫合就是制約該項(xiàng)手術(shù)開展的因素之一。

由于腔鏡下手術(shù)不同于開腹手術(shù)，手術(shù)視野、縫合打結(jié)器械均不同于以往， 另外由于腔鏡手術(shù)下失去了普通目視下的立體效果， 腔鏡下膽管縫合成為了制約該項(xiàng)技術(shù)開展及發(fā)展的因素， 臨床醫(yī)師往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練及磨合才能達(dá)到較好的臨床效果， 不熟練的臨床醫(yī)師術(shù)后病人出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥的可能性大大增加[8]。 因此，臨床醫(yī)師不僅在手術(shù)熟練度上加以鍛煉， 同時(shí)力求手術(shù)器材進(jìn)步，以期達(dá)到減少更好的治療效果。 倒刺線擁有與前進(jìn)方向相反的倒刺， 在縫合后可避免組織松脫，起到固定的作用，節(jié)省打結(jié)過程的縫線。在既往的研究當(dāng)中，倒刺縫線縫合時(shí)間較短，而爆破壓力及組織學(xué)評(píng)分與普通縫線類似， 契合膽道縫合中理想的要求[9,10]。

研究中22 例運(yùn)用倒刺線行膽管縫合的病人中，有1 例出現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)膽漏，經(jīng)加針縫合并引流管通暢引流后未予其他處理好轉(zhuǎn)；18 例薇橋線縫合的病人術(shù)后出現(xiàn)1 例膽瘺， 術(shù)后通暢引流并未引起明顯腹膜炎，予以延遲拔管后治愈。 雖然并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率不同，但統(tǒng)計(jì)學(xué)之間并無顯著差異，提示倒刺線與薇橋線出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是類似的。 但是需要注意的是，膽道本身的性質(zhì)對(duì)于運(yùn)用倒刺線縫合存在一定影響，如膽管炎癥為急性，水腫而未機(jī)化，薇橋線縫合后隨著炎癥的消退，縫合處會(huì)出現(xiàn)松脫，易出現(xiàn)膽汁滲漏；另外膽管管璧菲薄，倒刺線較薇橋線早期更易出現(xiàn)針孔出滲膽汁，或收緊縫線時(shí)力量不均導(dǎo)致膽管撕裂， 此現(xiàn)象多數(shù)在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)， 雖然經(jīng)過再次縫合加固后術(shù)后患者并未出現(xiàn)膽漏，但仍然是危險(xiǎn)因素之一，而薇橋線并無倒刺，縫合留下的針孔較小，不易出現(xiàn)以上情況。 但整體來說，因膽管結(jié)石需行肝臟切除病人往往合并膽管及肝臟實(shí)質(zhì)病變， 肝斷面膽管多合并炎癥，菲薄情況較為少見。 綜上所敘述，選擇運(yùn)用倒刺線縫合肝斷面膽管的病人因膽管處于長(zhǎng)期炎癥后， 呈慢性炎癥增生或急性炎癥水腫的情況下較多，運(yùn)用倒刺線更為合適，并不易出現(xiàn)膽汁滲漏情況。

倒刺線縫合膽管需注意邊距及針距， 邊距過長(zhǎng)易撕裂膽管，過短則縫合不牢，針距過長(zhǎng)易導(dǎo)致膽管對(duì)合不齊，易出現(xiàn)狹窄及膽漏的情況，故縫合邊距針距非常重要，當(dāng)然不同于膽管一期縫合，肝斷面膽管往往為末端膽管， 縫合可以適當(dāng)多縫一些膽管壁或回縫加針，較少出現(xiàn)膽管狹窄情況。 一般來講針距2-3mm，邊距2-3mm 較為合適，但需要根據(jù)術(shù)中膽管情況加以變更。 此外，倒刺線縫合后出針的角度及抽線的力度也需要一定的技巧，出針的角度盡量垂直并順著針體方向避免撕裂膽管， 收緊縫線時(shí)可以以無損傷鉗虛握縫線加以固定避免用力不均導(dǎo)致膽管受損。

部分學(xué)者認(rèn)為在運(yùn)用倒刺線后可予以可吸收夾緊貼膽管夾閉縫線后再剪線用于二次加固[11]，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)可吸收夾難以夾牢縫線， 可輕易推動(dòng)可吸收夾，難以達(dá)到固定的效果，這可能與可吸收夾種類不同有關(guān)， 術(shù)中仍需根據(jù)具體情況加以判斷。 可考慮聯(lián)合夾取部分肝組織或在臨近肝組織上縫合一針打樁后再與倒刺線打結(jié)加以固定， 當(dāng)然此舉是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后炎癥加重目前暫無學(xué)者予以分析研究。

根據(jù)既往研究, 運(yùn)用倒刺線行肝斷面膽道縫合,其手術(shù)縫合時(shí)間較薇橋線間斷縫合減少明顯[12],但是遺憾的是,根據(jù)本次研究其總體手術(shù)時(shí)間之間的對(duì)比并無差異，也就是說，運(yùn)用倒刺線行膽道縫合并未較少整體手術(shù)時(shí)間,這可能與肝斷面膽管縫合僅僅是手術(shù)中的一小部分,手術(shù)時(shí)間的影響因素還包括膽道鏡使用時(shí)間，膽囊切除時(shí)間，游離時(shí)間等等。 另外本身由于微創(chuàng)手術(shù)的普及，使用薇橋線縫合膽管較為熟練，本身花費(fèi)的時(shí)間不長(zhǎng)。 雖然倒刺線縫合時(shí)間更短,但對(duì)總體手術(shù)時(shí)間的影響不足導(dǎo)致的。 當(dāng)然對(duì)于剛開展腔鏡下膽道一期縫合或腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的臨床醫(yī)師來講,倒刺線在肝斷面膽管縫合由于其免去打結(jié),避免縫合中縫線松脫的優(yōu)勢(shì)，還是更加推薦的。 另外，術(shù)中出血多于肝臟切除時(shí)中心靜脈壓控制不佳引起肝靜脈滲血[13]，膽管壁雖可有伴行血管但多較易控制,即使出現(xiàn)出血多由于縫合時(shí)貫穿伴行血管出血,多收緊縫線可達(dá)到止血目的， 必要時(shí)回一針止血效果較為可靠明確，出血量一般不多。 所以，肝斷面縫合時(shí)無論何種縫線，均對(duì)整體出血量影響較小。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者通便通氣時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、 術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間在兩組之間并無顯著差異,提示患者術(shù)后恢復(fù)兩組間的治療結(jié)果是類似的。 對(duì)于患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥本次研究并未涉及,但經(jīng)過術(shù)后1 個(gè)月的隨訪來看，倒刺線運(yùn)用于縫合肝斷面膽管是合適的，其安全性是與薇橋線縫合一致的。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要指術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)及膽管狹窄,目前有研究提示運(yùn)用倒刺線后患者出現(xiàn)膽管狹窄及腹腔粘連的可能性升高[14,15]，這是我們?cè)谂R床實(shí)踐中需要注意避免的一點(diǎn)，也是我們下一步需要研究的方向。