沈鋒，萬(wàn)杰，魏國(guó)文，吳小海

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，南昌330008）

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM) 引起的一系列臨床癥狀導(dǎo)致患者生活自理能力嚴(yán)重下降，甚至需要人員護(hù)理，不僅增加了家庭同時(shí)也給增貼了社會(huì)負(fù)擔(dān)。 因此臨床脊髓型頸椎病一經(jīng)確診，手術(shù)治療仍是第一選擇。 手術(shù)主要目的是解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱[1]，常規(guī)的前路椎間盤(pán)切除術(shù)有時(shí)難以充分解除椎體后緣的壓迫，特別是多節(jié)段脊髓壓迫。 頸椎椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定術(shù)也許是個(gè)不錯(cuò)的選擇， 本研究主要就手術(shù)療效以及對(duì)頸椎生理曲度、 椎間高度的影響作一分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在本院2010 年5 月-2013 年5 月因脊髓型頸椎病收治入院，同時(shí)行前路椎體次全切除聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)患者共35 例，其中，男19 例，女16 例，年齡38-71 歲，平均年齡58 歲，病程時(shí)長(zhǎng)2-8 年。 2 例由于外傷引起急性發(fā)病， 其余的為慢性起病。 19 例患者出現(xiàn)的頸部僵硬、疼痛，25 例患者自感上肢麻木、下肢乏力；12 例患者自訴有踩棉花感。 5 例患者有胸部束帶感。 所有手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行檢查有三項(xiàng)必檢分別為：頸椎正側(cè)位X 片、CT 以及MRI 檢查。 29 例患者的頸椎平片（正側(cè)位）X 片中顯示病變區(qū)域椎間高度丟失、生理弧度改變、椎體后緣骨質(zhì)增生。 所有患者的術(shù)前頸椎MRI 證實(shí)病變節(jié)段脊髓前方有受壓，有9 例表現(xiàn)為病變節(jié)段脊髓病變高信影。 所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、 體格檢查體現(xiàn)的責(zé)任節(jié)段都與影像學(xué)相符。 排除脊髓腫瘤等相關(guān)疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位， 頸椎輕度后伸，取右側(cè)橫切口。 皮刀依次切開(kāi)皮膚以及頸闊肌后，鈍性分離血管鞘和食管之間的筋膜組織，顯露間隙，透視定位病變的節(jié)段，自動(dòng)撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，切除椎間盤(pán)，椎體切除的范圍為中間的3/5，椎間盤(pán)和椎體處理滿意后，切除后縱韌帶，減壓充分，硬脊膜回彈， 處理軟骨終板直到軟骨下骨出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。 將取下來(lái)的骨頭作為植骨源填入鈦網(wǎng)中，測(cè)量減壓槽尺寸大小，將鈦網(wǎng)（已填滿骨質(zhì)）置入骨槽內(nèi)，移除自動(dòng)撐開(kāi)器，在其前方安放合頸椎前路鎖定鋼板，C 臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置安放良好。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予甘露醇消除水腫、霧化吸入等藥物，手術(shù)后1d，患者可以戴上頸托坐起來(lái)并適當(dāng)?shù)叵麓玻?定期對(duì)頸椎拍X 光片觀察內(nèi)固定位置。術(shù)后第1-2 天拔出引流管。囑咐患者佩戴頸托時(shí)間為3 月左右，隨訪觀察。

1.4 療效評(píng)價(jià) VAS 評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估疼痛，mJOA （modified Japanese Orthopaedic Association）評(píng)分評(píng)估功能障礙程度[2]；觀察同時(shí)記錄術(shù)前、術(shù)后第3 個(gè)月、術(shù)后第6 個(gè)月、術(shù)后1 年VAS 評(píng)分、mJOA 評(píng)分變化。

1.5 影像學(xué)評(píng)價(jià) 收集所有患者術(shù)前的頸椎正側(cè)位X 片，術(shù)后1 周、術(shù)后第3 個(gè)月、術(shù)后第6 個(gè)月、術(shù)后1 年復(fù)查頸椎正側(cè)位X 片以及過(guò)伸過(guò)屈位頸椎側(cè)位X 片， 觀察內(nèi)固定位置情況以及植骨融合情況。

1.5.1 頸椎生理曲度 所以患者的Cobb 角測(cè)量，均采用如下方法： 在頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片上沿頸2、頸7 椎體下緣各劃一直線， 再做這兩條直線的垂線，兩垂線間的夾角為頸椎生理弧度值。 見(jiàn)圖1。

1.5.2 椎間高度 手術(shù)節(jié)段的椎間高度的測(cè)量方法： 由頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片上觀察病測(cè)量被切除椎體的上位椎體下緣與下位椎體上緣的中點(diǎn)連線的距離。 見(jiàn)圖2。

1.6 骨性融合評(píng)價(jià) 許多學(xué)者把頸椎動(dòng)力位片作為鈦網(wǎng)植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)[3]。 其骨性融合參照標(biāo)準(zhǔn)：⑴鈦網(wǎng)與之接觸錐體界面有大量骨小梁通過(guò)；⑵鈦網(wǎng)和上下椎體接觸面間未出現(xiàn)透亮區(qū)； ⑶在動(dòng)力位片上觀察棘突間無(wú)異?；顒?dòng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 測(cè)量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示， 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0 對(duì)術(shù)后3 月、術(shù)后6 月、1 年與術(shù)前的頸椎生理弧度、 椎間高度、mJOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分分別行配對(duì)t 檢驗(yàn),取P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 頸2、頸7 椎體下緣各劃一直線，再做這兩條直線的垂線，兩垂線間的夾角

圖2 手術(shù)節(jié)段椎間高度測(cè)量示意圖：切除椎體的上位椎體下緣與下位椎體上緣的中點(diǎn)連線的距離

2 結(jié)果

所有手術(shù)患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)長(zhǎng)12 月-18 月。 無(wú)患者脫離隨訪。

術(shù)中情況：切除1 個(gè)椎體23 例，切除2 個(gè)椎體10 例，切除3 個(gè)椎體2 例。患者手術(shù)時(shí)間為80-150min，平均為100min。 失血量為110-1000ml，平均為350ml。 住院時(shí)間為3-9d，平均為5.2d。 術(shù)后3d 內(nèi)復(fù)查頸椎正側(cè)位X 線片提示內(nèi)固定位置情況良好。 有1 例病人出現(xiàn)腦脊液漏，通過(guò)延長(zhǎng)引流時(shí)間后得到控制。 3 例患者喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥，術(shù)后6 周明顯緩解。

2.1 臨床效果 VAS 評(píng)分從術(shù)前的(7.2±1.2)分下降至術(shù)后1 年的(2.8±1.5)分,術(shù)前與術(shù)后的VAS 評(píng)分差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 mJOA 評(píng)分從術(shù)前(12.8±0.5)分增至術(shù)后1 年的(16.2±0.5)分，差異也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。 見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后1 年拍攝頸椎動(dòng)力位X片，所有35 例患者都達(dá)到骨性融合(見(jiàn)圖3)，融合率為100%。 達(dá)到骨性融合所需時(shí)間為(6.2±2.8)個(gè)月。

頸椎曲度：患者頸椎生理弧度（Cobb 角）術(shù)前(9.2±1.8)°，術(shù)后3 個(gè)月(15.1±1.4)°，術(shù)后6 個(gè)月(14.5±1.3)°，術(shù)后1 年(13.7±1.7)°。術(shù)后頸椎生理弧度較術(shù)前增大，生理弧度得到恢復(fù)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05)。

椎間高度：術(shù)前椎間高度(40.3±10.9)mm，術(shù)后3 個(gè)月(42.5±11.2)mm，術(shù)后6 個(gè)月(42.3±10.8)mm，術(shù)后1 年(42.4±11.4)mm。 因此患者術(shù)后融合節(jié)段的椎間高度增大， 差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05)； 術(shù)后6 個(gè)月與1 年隨訪結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t 檢驗(yàn),P＞0.05)。 說(shuō)明未出現(xiàn)椎間高度的明顯丟失。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS、mJOA、頸椎前凸角、椎間高度變化情況

圖3 患者女性，47 歲，因脊髓型頸椎病行頸前路頸5 椎體次全切除聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。圖A 術(shù)前頸椎MRI 提頸4/5、頸5/6 椎間盤(pán)向后突出壓迫脊髓, 頸4/5 壓迫為甚, 對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段變性；圖B 術(shù)前患者標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片手術(shù)節(jié)段椎間高度為30.2mm，頸椎前凸Cobb 角12.4°；圖C 術(shù)后3 個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)正位片提示內(nèi)固定位置良好。圖D 術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)節(jié)段椎間高度為32.7mm，頸椎前凸Cobb 角15.2°；圖E 術(shù)后1 年隨訪復(fù)查頸椎CT 見(jiàn)鈦網(wǎng)與上下椎體骨性融合，鈦網(wǎng)未下沉，鎖定鋼板位置良好，螺釘未松動(dòng)

3 討論

前路手術(shù)被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病非常可行之有效的方法之一， 作為治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床。 但對(duì)于減壓和植骨方式的選擇各有不同， 每一種手術(shù)方式適應(yīng)的人群不同，手術(shù)主要目的：⑴解除前方壓迫；⑵重建頸椎穩(wěn)定性及序列；⑶恢復(fù)椎間高度；⑷重建前凸生理曲度。 然而傳統(tǒng)的自體髂骨或人工腓等植骨方式都有均有不少文獻(xiàn)報(bào)道， 通病為高度二次丟失， 生理弧度再次丟失等情況。 Harms 等在1986 年設(shè)計(jì)除的鈦質(zhì)網(wǎng)籠，其機(jī)械強(qiáng)度高，不會(huì)因骨質(zhì)的吸收而出現(xiàn)塌陷，甚至椎體高度丟失，同時(shí)能誘導(dǎo)骨質(zhì)長(zhǎng)網(wǎng)孔內(nèi)。

目前， 頸椎椎體次全切除術(shù)中聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)， 與傳統(tǒng)頸前路減壓取髂骨植骨融合術(shù)相比，規(guī)避了取髂骨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又可以有效的重建頸椎的前凸弧度，提高了融合率，這主要是因?yàn)殁伨W(wǎng)有很好機(jī)械強(qiáng)度， 在一定時(shí)間內(nèi)維持了生理弧度，但是，相對(duì)于取髂骨塊植骨，用鈦網(wǎng)植骨需要更長(zhǎng)的時(shí)間達(dá)到骨性融合,國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者報(bào)道過(guò)鈦網(wǎng)下沉的并發(fā)癥， 發(fā)生原因及影響因素存在較多爭(zhēng)議[4-8]。 本研究認(rèn)為術(shù)中僅需要將終板下骨處理至點(diǎn)狀出血，保留其一定的強(qiáng)度，同時(shí)選擇合適長(zhǎng)短的鈦網(wǎng)，防止過(guò)度撐開(kāi)，配合使用前路的鎖定鋼板能夠很好的避免鈦網(wǎng)顯著下沉。 雖輕微的下沉不但會(huì)引起任何并發(fā)癥， 相反會(huì)進(jìn)一步穩(wěn)定脊柱，在一定程度有助于錐體的融合[9]。 本實(shí)驗(yàn)35 例行頸椎前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后1 年拍攝頸椎過(guò)屈過(guò)伸位X片，35 例 患者全部達(dá)到骨性融合,融合率100%，達(dá)到骨性融合所需時(shí)間為(6.2±2.7)個(gè)月。 術(shù)后不同時(shí)間隨訪結(jié)果提示VAS 以及mJOA 評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善， 說(shuō)明頸椎前路椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病的有效性。

頸椎病患者都伴有不同程度等生理弧度丟失，隨著頸椎的生理弧度的消失，不僅增加了脊髓的內(nèi)張力，同時(shí)加重髓內(nèi)缺血。 良好的生理弧度維持還能防止神經(jīng)癥狀進(jìn)一步家中，改善術(shù)后效果。部分病患者軸性疼痛發(fā)生， 還與頸椎審理弧度的改變， 恢復(fù)頸椎正常序列能夠很好降低軸性疼痛發(fā)生率。 生理曲度維持對(duì)減緩頸椎的退變具有積極作用。 如果術(shù)后頸椎生理曲度發(fā)生未得到很好的改善，就會(huì)影響頸部肌群的協(xié)調(diào)，使得頸部肌肉周?chē)钠胶庑允д{(diào)、穩(wěn)定性發(fā)生根本改變，從而加速頸椎的退變。 頸椎椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)既能有效的糾正頸椎生理曲度，維持頸椎周?chē)∪獗旧淼纳锪W(xué)環(huán)境，也能擴(kuò)大椎管容積，減輕脊髓的壓力；體高椎間高度，擴(kuò)大椎間孔橫截面，從而減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 隨著頸椎手術(shù)日益成熟，骨性融合概率逐年提高，而頸椎生理弧度的恢復(fù)及維持即將成為預(yù)測(cè)的頸椎前路減壓融合效果的新標(biāo)準(zhǔn)。

頸椎術(shù)后椎間高度恢復(fù)和維持能夠明顯改善術(shù)后療效。 因?yàn)榛謴?fù)椎間高度不僅能夠在極大的降低植骨塊、內(nèi)固定物松動(dòng)或者移位的幾率，而且能長(zhǎng)期維持頸前路椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后效果。 因此，頸椎前路椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)可通過(guò)改善頸椎生理曲度， 恢復(fù)切除錐體椎間高度以緩解脊髓內(nèi)張力，保護(hù)改善脊髓及神經(jīng)功能。 多名學(xué)者對(duì)頸椎椎間高度與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性研究，結(jié)果不一[10-12]。 但是，根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，頸椎椎間高度不能夠過(guò)度撐開(kāi)， 否則就會(huì)引起鈦網(wǎng)塌陷下沉、軸性疼痛加重、植骨不融合等并發(fā)癥。 究竟撐開(kāi)的程度目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 大多數(shù)是根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)而定， 本研究認(rèn)為撐開(kāi)高度控制在4-6mm 為宜。 本實(shí)驗(yàn)對(duì)35 例頸前路椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后影像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 結(jié)果顯示術(shù)后椎間高度及頸椎曲度較術(shù)前均有明顯改善， 直到達(dá)到骨性融合（術(shù)后6-12 月）。

總之，作為一種相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的改良，頸椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)很好的重建并維持了頸椎生理曲度、恢復(fù)椎間高度，臨床效果確切，預(yù)后效果良好。 同時(shí)，應(yīng)該注意到頸前路椎體次全切除減壓聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然術(shù)后短期隨訪效果良好， 在維持改善頸椎生理曲度以及椎間高度上有明顯優(yōu)勢(shì)。 但因本次研究樣本量較少、 隨訪時(shí)間較短， 對(duì)遠(yuǎn)期的生理曲度、 椎間高度的影響以及遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥并未做相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，更為可靠的結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。