陳云生，陳榮春，伍耀宏，陳勤，張畢，潘奇林

（南昌大學附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，贛州341000）

隨著脊柱內(nèi)固定技術在各級醫(yī)院的廣泛開展和應用，腰椎融合內(nèi)固定手術的病例越來越多，由此產(chǎn)生的腰椎融合術后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）疾病也逐漸增多[1,2]。 其中，有部分患者再次出現(xiàn)腰腿疼痛、功能障礙等癥狀（即ASDis）而需再次手術，而如何能更好的手術處理ASDis 患者成為臨床治療上的關鍵決策點。2009 年，Santoni 等[3]報道了經(jīng)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡（cortical bone trajectory，CBT） 置釘?shù)囊环N新型技術，由于其置釘軌跡與傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)牟煌案〉穆葆斨睆?，對鄰近?jié)段同一椎弓根內(nèi)置入兩枚螺釘成為可能， 因而CBT 螺釘固定技術可應用于ASDis 的翻修手術中，本研究通過回顧性分析用此術式治療的15 例患者臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年1 月至2019 年1 月間共有15 例ASDis 患者符合標準，其中，男6 例，女9 例；平均年齡為(62.7±10.2)歲（56-78 歲）；病變節(jié)段分布：T12L1 1 例，L2/3 2 例，L3/4 6 例，L4/5 5 例，L5S1 1 例。 臨床表現(xiàn)為腰背疼痛和（或）下肢疼痛及相應功能障礙。 根據(jù)病例納入標準：有腰椎融合手術史；術后出現(xiàn)ASDis：新發(fā)腰（背）痛，伴或不伴有下肢神經(jīng)根癥狀及相應功能障礙， 并與影像檢查相符；單節(jié)段非跳躍式椎間隙退變（原融合節(jié)段頭或尾端）；藥物及其他保守治療3 個月無效或反復發(fā)作。 排除標準：影像上為ASD，而無相應癥狀；鄰近節(jié)段椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折、腫瘤、結(jié)核等情況出現(xiàn)的腰腿痛； 原融合手術節(jié)段間隙的再復發(fā)；存在其他明確的手術禁忌因素。

1.2 手術方法 全麻插管，俯臥體位，術前先X 線機透視確定手術節(jié)段椎間隙，作腰椎后正中切口，約4-6cm （如若原手術內(nèi)固定因素如橫連桿阻礙，需適當延長切口），緊貼棘突骨面剝離雙側(cè)椎旁肌至關節(jié)突內(nèi)緣及椎板峽部。 確定目標椎體上關節(jié)突中心的縱軸與橫突下方1mm 處橫線的交點為CBT 螺釘進釘點，細磨鉆開口后，用專用CBT 螺釘開路錐置備好釘?shù)?（方向為矢狀位尾傾25°-30°，冠狀位側(cè)傾10°-15°）， 插入導針并透視導針位置良好后，置入導絲，暫不置釘。 確定減壓節(jié)段的兩側(cè)關節(jié)突內(nèi)緣，在內(nèi)緣內(nèi)切除棘突、棘間韌帶及椎板，行椎間盤及軟骨終板切除、椎間融合器植骨，檢查確定手術節(jié)段神經(jīng)根完全松解， 然后沿置備好的釘?shù)拦ソz并植入直徑4.5-5.0mm、 長度30-35mm 的皮質(zhì)骨螺釘，透視螺釘位置滿意后，安裝縱向連接桿（混合式固定者需延長切口，暴露鄰近的原釘棒， 安裝好連接夾， 再和CBT 螺釘連接固定），適當加壓椎間隙，擰緊所有螺帽。 生理鹽水沖洗手術切口，置切口引流管1 根，依次縫合切口，以無覆菌敷料包扎。

1.3 術后處理 觀察患者生命體征， 預防切口感染，切口引流量小于50ml/24h 時拔管，拔除引流管后即可佩戴腰圍或支具起床下地活動。 術后定期隨訪并復查腰椎X 線，術后1 年復查CT，必要時復查MRI。

1.4 療效觀察 記錄患者手術出血量、手術時間及切口長度及手術并發(fā)癥。 腰、腿疼痛采用視覺模擬評分（VAS）進行評估；脊柱功能評定根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評定（國內(nèi)常用45 分）；采用Suk 標準[4]判斷植骨融合，必要時參考CT 檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以（±s）表示，采用配對樣本t檢驗比較15 例患者手術前后的腰痛、腿痛VAS 評分以及ODI 評分，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 主要指標 手術時間為(105.7±22.4)min （80-140min），出血量(145.6±80.6)ml（90-400ml）；手術切口長度(5.8±2.9)cm(5-9cm)。 未有術中或術后輸血病例，8 例患者行全CBT 螺釘固定，7 例行混合式固定（CBT 螺釘/傳統(tǒng)椎弓根螺釘）。 典型病例見圖1。

2.2 隨防情況 15 例患者均得到門診或電話嚴密隨訪，平均隨訪時間12-24 個月（平均16.6 個月），隨訪期間無患者死亡。 患者末次隨訪腰、 腿疼痛VAS 評分分別為（2.1±1.2）分和（1.8±1.0）分，各自與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪ODI 評分為（4.1±2.0）分，術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

患者無術中置釘錯誤及術后螺釘松動、斷裂。術中硬膜損傷3 例， 術中給予修補硬脊膜或醫(yī)用纖維蛋白膠和明膠海綿填塞，術后腦脊液1 例，對癥處理后無切口感染。 按Suk 標準15 例患者椎間植骨均已融合，融合率達100%。

表1 15 例患者術前及末次隨訪腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 評分情況（±s，分）

表1 15 例患者術前及末次隨訪腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 評分情況（±s，分）

腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分 腰椎ODI 評分術前1 天末次隨訪統(tǒng)計結(jié)果6.6±2.4 2.1±1.2 t=5.376,P=0.000 7.2±2.7 1.8±1.0 t=5.872,P=0.000 36.5±2.6 4.1±2.0 t=12.446,P=0.000

3 討論

腰椎融合術是臨床上治療腰椎退變性疾病的一種有效方法， 但隨之而來出現(xiàn)術后ASD 的現(xiàn)象很普遍[5,6]。 ASD 影像學表現(xiàn)為椎間盤信號降低、椎間隙塌陷、骨贅形成以及小關節(jié)等改變，如果同時存在與影像學相關的臨床癥狀， 則稱為鄰近節(jié)段退變性疾病 (adjacent segment disease，ASDis)，有Meta 分析文獻[7]報告ASDis 發(fā)病率達6.4%-10.7%,常需要給予臨床干預。 本組研究的15 例患者，均有與影像相符的腰和（或）腿癥狀，保守治療3 個月以上無效，選擇了CBT 螺釘內(nèi)固定翻修手術。

圖1 女，68 歲，腰3/4 椎間盤突出伴椎管狹窄癥術后4 年，出現(xiàn)腰部疼痛伴右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)麻痛半年余。診斷：腰3/4 椎間融合內(nèi)固定術后ASDis（L2/3）。a～d 為術前腰椎正側(cè)位及過伸過屈位片，提示椎間隙塌陷，腰2 椎體明顯不穩(wěn)；e, f 為腰椎MRI 提示腰椎間盤信號減低，相應椎管狹窄；h, i 為施行CBT 螺釘固定術治療ASDis（L2/3）術后腰椎正側(cè)位片

對于ASDis 的翻修手術方式的決策， 需要考慮初次腰椎融合術的減壓方式、置釘情況等。 對大多數(shù)骨科醫(yī)師來說， 比較熟悉的翻修方式是傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術（PLIF），有文獻[8,9]報道采用PLIF 行ASDis 翻修可取得較好的臨床效果。但傳統(tǒng)的PLIF 手術多需更換內(nèi)固定和更廣泛的椎旁肌剝離，所以手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長，這無疑將增加患者的手術風險。 由Santoni 等[3]報道的CBT 螺釘這一新型置釘固定技術， 其進釘點、置釘方向與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘明顯不同，可以在同一椎弓根置入雙枚螺釘， 因此使用CBT 螺釘技術處理ASDis 可不需取出前次手術的內(nèi)固定，能減少手術時間和手術創(chuàng)傷。 國內(nèi)外已有文獻[10,11]報道利用CBT 螺釘固定這種技術能實現(xiàn)腰椎中線小切口暴露手術野，減少軟組織的醫(yī)源性損傷。 本組病例中，有8 例行全CBT 螺釘固定，實現(xiàn)了同一椎弓根內(nèi)的雙釘置入，7 例混合式固定， 均能較好地避免對椎旁肌的廣泛剝離，減少手術創(chuàng)傷，手術切口在5-9cm 間，平均出血量為（145.6±80.6）ml，未有輸血病例。 還有，腰椎融合術后的患者，相對來說腰椎活動量會減少，易并發(fā)椎體骨質(zhì)疏松，而CBT 螺釘具有較傳統(tǒng)椎弓根釘更強的把持力[12,13]，在治療伴有骨質(zhì)疏松性腰椎退變疾病能顯示良好的臨床效果， 且較其它翻修方式如骨水泥強化椎弓根螺釘有一定優(yōu)勢[14-16]。

如何更好地利用CBT 螺釘內(nèi)固定術來處理ASDis？ 首先，術者需術前仔細評估患者癥狀及影像資料,有時可能還需進行神經(jīng)根封閉診斷來確定ASD 是否為責任節(jié)段。 腰椎CT 平掃及重建，有助于判斷需要置入雙釘?shù)淖倒笾率Ｓ嗳莘e，以準備好術中所需的內(nèi)固定。 其次，熟練運用搭配固定及減壓方式。 對ASDis 施行翻修術，CBT 螺釘?shù)娜脶旤c可能會被損毀，則可以用傳統(tǒng)椎弓根螺釘，另一側(cè)用CBT 螺釘混合固定， 盡量避免不必要的擴大減壓；如原手術椎弓根無法置入雙釘，則最好選擇連接夾銜接在原釘棒上, 另一端行CBT 螺釘固定，這有利于簡化操作，減少手術創(chuàng)傷，提高療效及安全性等[17,18]。 當然，應用CBT 螺釘技術翻修治療ASDis 時仍有一些局限, 如對于初學者來說，早期術中透視次數(shù)多， 容易造成輻射損傷以及穿刺中椎弓根皮質(zhì)骨內(nèi)側(cè)破裂等,但這將會隨著手術例數(shù)的增多，相應不足會逐漸改善[19]；還有部分或完全關節(jié)突破壞的患者中, 很難確定CBT 螺釘置入點，為此Iwatsuki 等[20]提出在腰椎側(cè)位片上選擇于峽部外側(cè)邊緣向內(nèi)3mm 和椎間孔上緣開口這一峽部引導的CBT 技術能幫助我們決解這一問題。

總之， 應用CBT 螺釘技術翻修治療ASDis 患者，能獲得良好的手術療效，是一種可行的、值得臨床應用及推廣的新型腰椎后路內(nèi)固定技術。