鐔麗霞 郭清 徐鋒

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種發(fā)病率很低的異位妊娠(1/2 216～1/1 800)[1]，妊娠組織著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位，早孕期通常表現(xiàn)為腹痛、陰道流血或無顯著臨床癥狀而在產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)，發(fā)展至孕中晚期易形成前置胎盤、胎盤植入，并有發(fā)生子宮破裂和不可控大出血等風險[2]。由于CSP發(fā)病率呈上升趨勢，關(guān)于GSP治療方法的探索和研究也越來越多。外科手術(shù)雖能有效切除病灶，然而其創(chuàng)傷較大，還會引起術(shù)后盆腔粘連和瘢痕部位憩室等問題；子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)以其止血效果好、聯(lián)合其他治療方法治療CSP成功率高而近年來被廣泛采用，但UAE帶來的感染、血栓以及影響卵巢功能等并發(fā)癥發(fā)生率較高，有報道甚至高達50%[3]。高強度超聲聚焦(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融技術(shù)近年來廣泛用于婦產(chǎn)科良性疾病的治療，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、前置胎盤等[4]，亦有報道HIFU消融用于CSP患者的治療，并取得滿意效果[5]。本研究總結(jié)CSP患者接受高強度聚焦超聲消融治療后再次妊娠的病例資料，以期提供臨床建議和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市人民醫(yī)院2013年1月至2017年12月診治的CSP病例，篩選出采用HIFU消融治療者，隨訪其再次妊娠情況，采用HIFU消融治療CSP患者共112例，患者至少隨訪18個月：其中16例失訪；剩余96例中，無生育需求者45例；遂將51例有生育需求患者納入本研究。51例CSP患者平均年齡(31.2±4.7)歲，距前次剖宮產(chǎn)平均時間為(38.4±22.8)個月，CSP病灶直徑為(26.4±5.8)mm，其中Ⅰ型26例、Ⅱ型22例、Ⅲ型3例。見表1。

表1 51例CSP患者臨床特征 n=51

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①既往有≥1次剖宮產(chǎn)史；②確診為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(檢查方法、診斷標準、臨床分型見參考文獻[6])并采用HIFU消融療法實施治療；③年齡≥18周歲，<45周歲；④有生育需求者。

1.2.2 排除標準：①隨訪期間實施其他婦產(chǎn)科手術(shù)、進行內(nèi)科治療等情況影響受孕者；②合并存在惡性腫瘤、慢性疾病等影響受孕者；③合并存在輸卵管妊娠、宮頸妊娠等其他異位妊娠者；④病例資料不完整者。

1.3 治療方法 采用HIFU消融聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)清除病灶療法。(1)治療前72 h按要求實施膀胱訓練并禁同房；治療前24 h無渣飲食、腸道準備；治療前10 h禁食水；治療當日備皮、皮膚脫脂脫氣準備，導尿后膀胱內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液400 ml；根據(jù)盆腔MRI檢查制定治療計劃。(2)HIFU消融使用JC-200型聚焦超聲腫瘤治療設備。步驟：①患者取俯臥位，放置體位保護墊，腹部治療區(qū)安放適型隔離膜封水裝置；②予六氟化硫微泡靜注，超聲下觀察子宮峽部(CSP病灶部位)血流情況，避開腸管，暴露聲通道；③常用治療參數(shù)設置：9G治療探頭、選擇0.8 MHz頻率，以病灶為中心設計治療層面；④治療過程中動態(tài)觀察胎心情況和病灶處血供情況，血流消失(或明顯降低)且原始心管搏動消失后治療結(jié)束。(3)返病房后實施膀胱灌洗帶走多余能量，監(jiān)測生命體征，給予對癥治療，術(shù)后1～2 d 內(nèi)實施宮腔鏡檢查+清宮術(shù)[7,8]。(4)完成治療后監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)變化情況、陰道流血情況，出院后隨訪血HCG至正常水平，術(shù)后復查胚胎殘留或存在憩室者實施二次手術(shù)。

1.4 觀察指標 (1)HIFU消融治療CSP療效指標：記錄HIFU消融治療功率和治療時間，根據(jù)隨訪情況記錄治療成功率、平均住院日以及治療后陰道流血時間和血HCG下降至正常時間。(2)CSP患者接受HIFU消融治療后成功受孕的妊娠結(jié)局：記錄成功受孕后宮內(nèi)妊娠成功分娩、流產(chǎn)、輸卵管妊娠以及CSP復發(fā)情況。(3)宮內(nèi)孕成功分娩病例母兒結(jié)局情況：記錄成功分娩病例的母兒結(jié)局指標，包括受孕與HIFU治療間隔時間、分娩孕周和圍產(chǎn)期并發(fā)癥，新生兒性別、出生體重、出生后1 min和5 min阿普加評分以及轉(zhuǎn)NICU治療情況。

2 結(jié)果

2.1 HIFU消融治療療效相關(guān)指標 有生育需求的51例CSP患者接受HIFU消融治療平均功率為(285.3±17.9)W，平均治療時間為(81.4±30.6)min，治療成功率為98.0%(50/51)，其中1例清宮時發(fā)生大出血而行子宮切除。平均住院時間為(8.2±2.9)d，治療后陰道流血時間為(24.4±8.9)d，血HCG下降至正常時間為(29.1±8.2)d。見表2。

表2 51例CSP患者療效相關(guān)指標 n=51

2.2 HIFU消融治療后成功受孕者的妊娠結(jié)局 51例有生育需求患者中，9例(17.6%)受孕失敗，42例(82.4%)成功受孕，其中37例(72.5%)宮內(nèi)孕者(29例成功分娩，8例流產(chǎn))，2例(3.9%)發(fā)生輸卵管異位妊娠，3例(5.9%)為CSP復發(fā)。見表3。

表3 接受HIFU消融治療后成功受孕患者的妊娠結(jié)局 n=42

2.3 宮內(nèi)孕成功分娩病例母兒結(jié)局情況 29例宮內(nèi)孕成功分娩者受孕與HIFU治療平均間隔(19.2±8.4)個月，分娩孕周為(38.3±1.1)周，男女比為14∶15，平均出生體重(3 279.5±291.4)g，其中2例(6.9%)轉(zhuǎn)NICU治療。見表4。

表4 宮內(nèi)孕成功分娩病例母兒結(jié)局情況 n=29

3 討論

HIFU消融近年來逐漸用于CSP患者的相關(guān)治療，Huang等[9]研究首次對HIFU消融聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的有效性和安全性進行了報道，由于該療法在超聲引導下進行，因此不僅能實現(xiàn)“無創(chuàng)”治療，而且定位精準，能夠保護病灶周圍正常組織不被損傷。與手術(shù)治療相比，HIFU消融治療后不會在子宮體上留下新的瘢痕，減少了下次妊娠的風險、縮短了下次受孕間隔時間。Zou等[10]的研究對子宮肌瘤患者采用HIFU消融治療后再次妊娠的安全性進行了報道，結(jié)果顯示并不增加相關(guān)患者受孕和分娩的風險。Zhang等[6]關(guān)于HIFU消融治療CSP的報道指出該方法療效確切，創(chuàng)傷小，且術(shù)后恢復快，與本研究結(jié)果符合。多數(shù)CSP患者接受治療目的不僅是清除病灶、防止子宮破裂和大出血等并發(fā)癥發(fā)生，還需要能夠保留生育功能、將來能成功受孕并分娩[10]。本研究結(jié)果顯示，51例有生育需求CSP患者治療后再次受孕率為82.4%(42/51)，成功分娩率為56.9%(29/51)，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險無顯著升高。

目前的文獻資料對CSP患者接受治療后再次受孕和妊娠結(jié)局情況尚無統(tǒng)一認識，Ben Nagi等[11]研究顯示CSP患者再次成功受孕率為12.5%，Gao等[12]的研究結(jié)果為14.3%。筆者結(jié)合臨床實踐分析這一方面由于該病發(fā)病率較低、治療方法種類繁多(存在一定異質(zhì)性)[13]，另一方面患者的生育需求不明確(受多方面因素影響)，且隨訪時間亦過長。有研究顯示有CSP史者再次患該病率為24.3%，遠高于有剖宮產(chǎn)史者的CSP初次發(fā)病率(0.2%)，因此建議在首次發(fā)生CSP時應根據(jù)患者生育需求謹慎選擇治療方法[10]。Maheux-Lacroix等[14]的綜述顯示：6篇研究中62例接受腹腔鏡手術(shù)治療的CSP患者僅有4例成功宮內(nèi)妊娠；5篇報道中151例接受陰式手術(shù)治療的CSP患者也只有15例再次宮內(nèi)妊娠。在HIFU消融治療CSP患者過程中，胚胎組織和滋養(yǎng)血管以及鄰近的子宮壁均在60～100°高溫下變性壞死，同時在超聲引導下可以避免損傷多余的子宮內(nèi)膜和膀胱、直腸等鄰近組織，并不影響卵巢功能，因此相比手術(shù)和UAE等治療方法，HIFU消融更加微創(chuàng)、精準，且對生育功能影響小[15]。

本研究臨床實踐經(jīng)驗與思考總結(jié)如下：(1)對于CSP患者，在治療計劃選擇時應根據(jù)臨床癥狀、病灶情況、生育需求等結(jié)合個體情況制定。HIFU消融主要用于Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者治療，當孕囊大部分位于子宮漿膜層之外而凸向膀胱(或孕囊較大、子宮肌層已明顯失去連續(xù)性)時，則應謹慎選擇該治療方法或注意術(shù)中能量控制避免出現(xiàn)嚴重副損傷。Chen等[11]研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)瘢痕部位缺損大、距前次CSP治療時間過長(>2年)是該病復發(fā)的危險因素。(2)對于接受HIFU消融治療的CSP患者應充分溝通，“個體化”制定生育計劃。如無生育需求，則建議嚴格避孕(使用藥具)，如有生育需求，則根據(jù)疾病情況治療后間隔相應時間(期間亦應嚴格避孕)后試孕，應避免接受治療后短期內(nèi)意外懷孕，造成治療上的棘手與高風險妊娠情況發(fā)生。(3)當發(fā)現(xiàn)再次妊娠時應注意孕產(chǎn)期管理。現(xiàn)今超聲、MRI等檢查手段豐富，精度愈高[16]，如早孕期孕囊著床于子宮前壁應注意區(qū)分瘢痕處妊娠與近瘢痕處妊娠，臨床醫(yī)師在不能確診復發(fā)CSP時應結(jié)合多個影像學檢查、自行閱片、請高年資醫(yī)師會診討論以決定是否繼續(xù)或終止妊娠。在中晚孕期，應密切監(jiān)測胎盤位置、血供以及與子宮下段和宮頸口的關(guān)系，并適當放寬剖宮產(chǎn)指征，適時終止妊娠，保證母兒安全。