趙建民 王克強(qiáng) 關(guān)恒永 李喜潑 潘艷芬 蘇秀茹 修梅紅 郭金明 王玉紅 柳宏宇 蔣龍 劉曉溫 于慧靜 魏寶春 孫士廣 耿寒松 武浩然 任艷萍

精神分裂癥是一種精神疾病，其特征在于精神、情緒和行為障礙。精神分裂癥約占人口的1%。這種疾病通常在25歲之前開(kāi)始，可以終生患病，并可能影響所有社會(huì)階層的人們。精神分裂癥包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊性癥狀和情感癥狀。陽(yáng)性癥狀包括幻覺(jué)、妄想、言語(yǔ)或行為混亂、緊張行為和躁動(dòng)。陰性癥狀包括情緒低落或平淡、冷漠、社會(huì)退縮、思維貧乏、緘默不語(yǔ)、木僵、快感不足和注意力不集中[1]。盡管陽(yáng)性癥狀適合用抗精神病藥物治療，但是陰性癥狀卻導(dǎo)致精神分裂癥患者的長(zhǎng)期發(fā)病率和功能受損[2]。實(shí)際上，陰性癥狀和其他癥狀因素相關(guān)的功能和功能改善的相關(guān)性比陽(yáng)性癥狀更強(qiáng)[3]。由于大多數(shù)陰癥狀的改善與陽(yáng)性、抑郁或錐體外系癥狀(EPS)的改善同時(shí)發(fā)生，因此評(píng)估對(duì)陰性癥狀的真正治療效果，需要針對(duì)預(yù)期選擇為主要和持續(xù)性陰性癥狀的患者人群進(jìn)行精心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)。認(rèn)知障礙也是精神分裂癥的核心癥狀之一，認(rèn)知功能是指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)事物、獲得知識(shí)及解決問(wèn)題的能力，包括記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等，主要反映大腦額葉和顳葉的功能。精神分裂癥的認(rèn)知損害可分為神經(jīng)認(rèn)知損害和社會(huì)認(rèn)知損害，神經(jīng)認(rèn)知損害是普遍的、實(shí)質(zhì)性的和基本的疾病特征[4]，40%～60%的患者發(fā)病后認(rèn)知功能損害呈持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及康復(fù)[5]，是導(dǎo)致不良功能預(yù)后的主要因素[6]，并且是有效治療發(fā)展的重要臨床目標(biāo)[7]。精神分裂癥整體認(rèn)知、情緒狀態(tài)和人格破壞受到全面影響，在全世界范圍內(nèi)具有重大的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響[8]，具有高復(fù)發(fā)率、高住院率、高自殺率、高致殘率、低治愈率等特點(diǎn)[9,10]。醫(yī)院收治的復(fù)退軍人精神患者多數(shù)為精神分裂癥患者，且具有年齡偏大，病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期或反復(fù)住院，是一個(gè)特殊的群體，為了探討影響復(fù)退軍人精神分裂癥陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及認(rèn)知障礙間的相互關(guān)系，及其相關(guān)因素的影響，為臨床治療提供有力的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來(lái)自2016年7月河北省榮軍醫(yī)院住院的復(fù)退軍人精神分裂癥患者，研究程序得到了醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。在收到關(guān)于本次研究目的的完整解釋后，每個(gè)研究對(duì)象及家屬都在研究知情同意書(shū)上簽字同意。研究對(duì)象均診斷為精神分裂癥，共入組84例，均為男性，由DSM-IV(SCID)結(jié)構(gòu)化臨床訪談確定診斷。患者也符合以下入組標(biāo)準(zhǔn):(1)男性；(2)右利手；(3)20～60歲；(4)漢族；(5)病程至少5年；(6)在選入研究前，接受穩(wěn)定劑量的抗精神病藥物至少12個(gè)月。

1.2 測(cè)定項(xiàng)目及方法

1.2.1 入組者情況調(diào)查:通過(guò)詢(xún)問(wèn)家屬及患者、觀察患者的表現(xiàn)及查閱病歷調(diào)查患者的人口學(xué)資料、患者與家人的關(guān)系、家人對(duì)研究對(duì)象的態(tài)度、吸煙情況、抗精神病藥使用及伴發(fā)高血壓、糖尿病情況。

1.2.2 病情評(píng)估:用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)評(píng)估患者的精神病理表現(xiàn)。PANSS按其原始形式分為陽(yáng)性7項(xiàng)、陰性7項(xiàng)、一般病理16項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性，每個(gè)項(xiàng)目都有定義和具體的7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。陽(yáng)性癥狀量表包括：妄想(P1)、概念紊亂(P2)、幻覺(jué)行為(P3)、興奮(P4)、夸大(P5)、猜疑/被害(P6)、敵對(duì)性(P7)；陰性癥狀量表包括情感遲鈍(N1)、情感退縮(N2)、情感交流障礙(N3)、被動(dòng)/淡漠社交退縮(N4)、抽象思維困難(N5)、交談缺乏自發(fā)性和流暢性(N6)、刻板思維(N7)；一般病理量表包括關(guān)注身體健康(G1)、焦慮(G2)、自罪感(G3)、緊張(G4)、裝相和作態(tài)(G5)、抑郁(G6)、動(dòng)作遲緩(G7)、不合作(G8)、不尋常思維內(nèi)容(G9)、定向障礙(G10)、注意障礙(G11)、判斷和自知力(G12)、意志障礙(G13)、沖動(dòng)控制障礙(G14)、先占觀念(G15)、主動(dòng)回避社交(G16)。另3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性在本研究中未使用。本研究還使用了PANSS的五因素模型，包含正性因子(P1、P3、P5、G9)；負(fù)性因子(N1、N2、N3、N4、N6、G7)；認(rèn)知因子(P2、N5、G11)；抑郁/焦慮因子(G2、G3、G6)和興奮因子(P4、P7、G8、G14)[11]。由3名精神科臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估前統(tǒng)一進(jìn)行PANSS評(píng)定培訓(xùn)，其對(duì)PANSS總分的評(píng)分者間相關(guān)系數(shù)為0.82。

1.2.3 認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn):采用中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(repeatable battery neuropsychologieal status，RBANS)評(píng)估患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。RBANS包含12個(gè)測(cè)試條目，概括為5組神經(jīng)心理狀態(tài)，即5個(gè)因子：即刻記憶、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言、注意、延遲記憶[12]。其中即刻記憶反映受試在接觸信息后短時(shí)記憶的能力，其得分來(lái)自詞匯學(xué)習(xí)、故事回憶2個(gè)分測(cè)驗(yàn)。視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)反映受試感知空間關(guān)系及構(gòu)建一幅畫(huà)的正確空間拷貝能力，其得分來(lái)自圖形復(fù)制和線條定位。語(yǔ)言測(cè)驗(yàn)是通過(guò)圖畫(huà)命名或者回憶已知素材反映受試言語(yǔ)應(yīng)答能力，其得分來(lái)自圖畫(huà)命名和詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)。注意反映受試的記憶容量和在視覺(jué)與口頭上控制短時(shí)程記憶庫(kù)呈現(xiàn)信息的能力，得分來(lái)自數(shù)字廣度和編碼測(cè)驗(yàn)。延遲記憶反映受試順行性記憶的能力，得分來(lái)自詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶和圖形回憶。RBANS量表總分可以對(duì)認(rèn)知功能做總體評(píng)價(jià)，量表分是由原始分依據(jù)常模轉(zhuǎn)換而來(lái)。本研究由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心理學(xué)家使用RBANS評(píng)估患者的認(rèn)知功能，收集樣本前，3名醫(yī)師進(jìn)行了一致性培訓(xùn)，Kappa值=0.83。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集入組84例，均完成了PANSS的評(píng)定，其中77例完成RBANS的評(píng)定，其余7例因不配合檢查未完成。均為男性，漢族，農(nóng)民，年齡27～60歲，平均年齡(52.95±8.88)歲，受教育年限：2～12年，平均(7.74±2.12)年，總病程9～47年，平均(31.92±8.60)年。

2.2 不同分組間PANSS總分及分量表分比較 家人對(duì)患者關(guān)心者的陰性分量表分顯著低于不關(guān)心者(t=-2.317，P=0.023)。家庭關(guān)系親密與否、吸煙與否、抗精神病藥單用及合用、合并糖尿病、合并高血壓、婚姻狀況及受教育程度分組的PANSS總分及各分量表分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同分組間PANSS總分及分量表分比較 分,

2.3 PANSS與RBANS的Person相關(guān)分析 陽(yáng)性量表分與語(yǔ)言分呈顯著正相關(guān)(P=P=0.027)，陰性量表分與RBANS各分量表分及總分均呈顯著或極顯著負(fù)相關(guān)(P=0.012、0.004、<0.001、0.002、0.001、<0.001)，正性因子分與語(yǔ)言分成顯著正相關(guān)(P=0.044)，負(fù)性因子分與RBANS各分量表分及總分均呈極顯著負(fù)相關(guān)(P=0.010、0.003、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)，抑郁/焦慮因子分與即刻記憶、注意及RBANS總分呈顯著或極顯著正相關(guān)(P=0.044、0.015、0.022)，PANSS總分、一般病理量表分、認(rèn)知因子分及興奮因子分與RBANS各分量表分及總分均無(wú)顯著相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 PANSS及各分量表分與RBANS的Person相關(guān)分析

2.4 PANSS總分、分量表和五因子相關(guān)因素的回歸分析 分別以PANSS總分及其分量表和五因子分為因變量，以年齡、受教育年限、病程、RBANS總分、即刻記憶、視覺(jué)空間、語(yǔ)言、注意、延時(shí)記憶為自變量進(jìn)行回歸分析。以陰性量表分及負(fù)性因子分為因變量的方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.308、5.203，P均<0.001)；語(yǔ)言、注意對(duì)陰性量表分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.029、-1.997，P=0.003、0.050)，延時(shí)記憶對(duì)陰性量表分的影響接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.828，P=0.072)；語(yǔ)言對(duì)負(fù)性因子分的影響也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.020，P=0.004)；而以PANSS總分、陽(yáng)性量表分、一般病理量表分、正性因子分、抑郁/焦慮因子分、認(rèn)知因子分及興奮因子分為因變量的方程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PANSS總分、分量表和五因子相關(guān)因素的回歸分析

3 討論

無(wú)論在精神分裂癥的發(fā)病過(guò)程中及治療康復(fù)過(guò)程中，患者的家庭都起著重要的作用，精神分裂癥患者發(fā)病過(guò)程中，使患者及家屬均感到痛苦，家庭成員與患者同住并承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，由于家庭成員傾向于在陪護(hù)人員上花費(fèi)大量時(shí)間，因此，家庭成員間的這種交易關(guān)系可能給患者及護(hù)理人員帶來(lái)巨大壓力，多數(shù)研究選擇在醫(yī)院以外的家庭環(huán)境中，家庭療法是針對(duì)精神分裂癥的社會(huì)心理干預(yù)措施的自然選擇。Brown等[13]通過(guò)將家庭的文化背景內(nèi)容加入治療中，臨床醫(yī)生可以促進(jìn)家庭動(dòng)態(tài)變化，從而提高治療效果并促進(jìn)精神分裂癥患者的廣泛改善。Hemandez等[14]則重點(diǎn)關(guān)注了患精神分裂癥的拉丁美洲人及其家庭照顧者對(duì)希望的了解，參與者對(duì)希望的感知與他們的宗教和精神信仰密切相關(guān)。有的研究還發(fā)現(xiàn)患者與其照顧者間對(duì)于治療和康復(fù)的目標(biāo)及期望方面存在差異[15]，還有對(duì)家庭成員在照顧精神分裂癥患者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究，護(hù)理負(fù)擔(dān)及恥辱感是家庭必須管理的風(fēng)險(xiǎn)因素所在[16]。總之，有關(guān)精神分裂癥家庭對(duì)患者的影響方面的研究多限于非住院環(huán)境中，而對(duì)住院患者，家庭成員對(duì)患者的影響方面的研究鮮見(jiàn)。本研究針對(duì)精神分裂癥家人對(duì)住院患者，尤其我院這樣長(zhǎng)期或反復(fù)住院的患者，家庭關(guān)系的疏密對(duì)患者的臨床病理癥狀沒(méi)有顯著的影響，也是可以理解。而家人對(duì)患者積極持續(xù)關(guān)心者的陰性分量表分顯著低于不關(guān)心者，這也說(shuō)明了對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，家人對(duì)患者的影響依然存在，關(guān)心患者的家屬可能更容易包容、理解患者的精神癥狀，主張對(duì)患者病情給予積極治療，在住院期間給予患者鼓勵(lì)，并能積極地配合臨床的治療與康復(fù)，可更好地促使患者康復(fù)，從而減少精神分裂癥患者的陰性癥狀，說(shuō)明精神分裂癥患者的支持系統(tǒng)對(duì)住院的精神分裂癥患者的陰性癥狀有著一定的影響，良好的支持系統(tǒng)可使患者更安心住院，積極配合住院治療與康復(fù)，更有助于疾病的康復(fù)，減少病情復(fù)燃，有益于陰性癥狀的改善。

陰性癥狀是精神分裂癥的核心組成部分，占該病患者長(zhǎng)期發(fā)病率和功能預(yù)后不良的很大一部分[17]，其與動(dòng)機(jī)、溝通、情感和社交功能的重大缺陷相關(guān)，是一個(gè)多方面的概念，其維度可能對(duì)功能結(jié)果產(chǎn)生不同的影響[18]。陰性癥狀會(huì)對(duì)患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。精神分裂癥的陰性癥狀不是一個(gè)獨(dú)立的癥狀，往往臨床表現(xiàn)比陽(yáng)性癥狀更為明顯，而陽(yáng)性癥狀可以掩蓋它們，并可與情感性癥狀或認(rèn)知障礙共存或混淆[19]，陰性癥狀尤其與認(rèn)知障礙關(guān)系密切[20-22]。本研究Person相關(guān)分析顯示出PANSS的陰性分量表分與RBANS總分及各分量表分與呈顯著或極顯著負(fù)相關(guān)；而多元回歸分析顯示陰性分對(duì)RBANS總分及語(yǔ)言、注意、延遲記憶分的貢獻(xiàn)量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而語(yǔ)言、注意對(duì)陰性量表分的貢獻(xiàn)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，延時(shí)記憶對(duì)陰性量表分的貢獻(xiàn)量接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，語(yǔ)言對(duì)負(fù)性因子分的貢獻(xiàn)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果說(shuō)明精神分裂癥的陰性癥狀是影響認(rèn)知功能不容忽視的因素，陰性癥狀對(duì)認(rèn)知功能具有普遍性的影響作用，影響到認(rèn)知的各個(gè)方面，其陰性癥狀越重，認(rèn)知功能損害依越嚴(yán)重，近期亦有研究顯示精神分裂癥的陰性癥狀和情感癥狀與其認(rèn)知功能顯著相關(guān)，并且陰性癥狀是認(rèn)知功能的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[23]。

陰性癥狀和認(rèn)知缺陷對(duì)精神分裂癥的功能缺陷具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)精神分裂癥的恢復(fù)很重要[24]。盡管橫斷面研究表明陰性癥狀與多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域之間呈負(fù)相關(guān)，但認(rèn)知缺陷只能解釋陰性癥狀方面的一部分，這可能是由于陰性癥狀的異質(zhì)性及其不同的神經(jīng)基礎(chǔ)機(jī)制所致。PANSS用于精神分裂癥臨床癥狀的評(píng)定工具，已得到廣泛應(yīng)用，五因素模型是對(duì)精神分裂癥的精神病理癥狀進(jìn)行歸類(lèi)分析的常用的一種方法。而Liemburg等[25]在對(duì)陰性癥狀的研究中，通過(guò)探索性與驗(yàn)證性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)陰性癥狀研究的更細(xì)致的方法，發(fā)現(xiàn)由兩個(gè)子因子來(lái)表達(dá)陰性癥狀，分別是“表達(dá)性”子因子，包括： N1、N3、N6、G5、G7、G13，以及“社會(huì)動(dòng)機(jī)”(或體驗(yàn)性)子因素，包括N2、N4、G16，并且有關(guān)陰性癥狀的這兩種要素結(jié)構(gòu)也通過(guò)其他的幾項(xiàng)研究得到了重復(fù)[26-28]。Sevy等[29]采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知修復(fù)訓(xùn)練來(lái)治療精神分裂癥患者的陰性癥狀，結(jié)果顯示體驗(yàn)性因子分顯著下降，而表達(dá)性因子分無(wú)下降，以此驗(yàn)證了兩種要素結(jié)構(gòu)的存在差異性。

正性因子分與語(yǔ)言分成顯著正相關(guān)，抑郁/焦慮因子分與即刻記憶、注意及RBANS總分呈顯著或極顯著正相關(guān)，說(shuō)明認(rèn)知功能不但影響陰性癥狀，而對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀及一般病理癥狀也有顯著的影響，精神分裂癥的各個(gè)癥狀群之間存在著關(guān)聯(lián)，尤其都受著認(rèn)知功能的影響。

綜上所述，精神分裂癥的的臨床癥狀涵蓋了陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知損害等多方面的功能障礙，各個(gè)癥狀群并不是一個(gè)獨(dú)立的單元，其間有著密切的關(guān)聯(lián)，尤其陰性癥狀與認(rèn)知損害之間關(guān)系密切，本研究對(duì)象雖然存在病程長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、年齡偏大等情況，但這些因素并沒(méi)有明顯影響認(rèn)知功能，可能與研究對(duì)象單一，樣本量小有關(guān)，故需進(jìn)一步更廣泛、更深入地開(kāi)展對(duì)精神分裂癥臨床癥狀的相關(guān)因素方面的研究，為更好地改善精神分裂癥的癥狀、回歸社會(huì)、提高認(rèn)知水平提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。