白玉坤 王萍 祁艷衛(wèi) 李楊 劉偉棟 高磊 焦晗亮 安艷曉 宮穎新

先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia)是小兒膽道疾病中較常見且難治的先天性疾病之一，同樣也是引起新生兒黃疸的主要原因[1]。目前針對(duì)先天性膽道閉鎖的病因有諸多說法，如先天性發(fā)育不良學(xué)說、炎癥學(xué)說、胰膽管連接畸形學(xué)說等[2,3]，患兒常見肝外膽管部分或全部發(fā)生閉鎖，肝內(nèi)膽管發(fā)生炎癥以及膽管纖維化，其主要臨床特征表現(xiàn)為初期癥狀易與生理性黃疸混淆，而后發(fā)展為持續(xù)性黃疸進(jìn)行性加重，糞便逐漸變?yōu)樘胀翗踊野咨純盒柙缙谛蠯asai術(shù)或肝移植術(shù)，否則隨著治療時(shí)間的延遲，患兒手術(shù)成功率降低、預(yù)后不佳[4,5]。由于患兒患病時(shí)間超過3個(gè)月需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，本文將引起不可逆的肝損傷，甚至發(fā)展為膽汁性肝硬化而導(dǎo)致患兒死亡[6-8]。因此，對(duì)先天性膽道閉鎖的早期確診至關(guān)重要。血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)具有較好的敏感性與可重復(fù)性，尤其適用于年齡較小的患兒，便于對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[9]。“肝纖四項(xiàng)”檢查包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(type IV collagen，Ⅳ-C)和層黏連蛋白(laminin protein，LN)。研究證實(shí)，肝纖四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和監(jiān)測(cè)有一定的應(yīng)用價(jià)值[10,11]，但其在小兒先天性膽道閉鎖中的診斷指向性筆者尚未見相關(guān)研究。因此，本研究評(píng)價(jià)肝纖四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)小兒先天性膽道閉鎖的診斷價(jià)值，為臨床診療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年12月于我院普外二科就診的非生理性黃疸患兒185例，其中男112例，女73例；平均日齡(33.0±4.6)d。其中膽道閉鎖組(BA組)患兒46例，非膽道閉鎖組(NBA組)患兒139例。2組患兒性別比、年齡和體重指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NBA組患兒的病因包括濃縮膽栓綜合征(95例)和遺傳代謝性疾病(44例)。本研究的所有操作均符合倫理要求，所有檢查均獲得患兒家屬同意，并與患兒家屬簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患兒性別、年齡和BMI情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：以黃疸待查或病理性黃疸為初步診斷收入院的患兒。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間不配合治療或拒絕行相關(guān)檢查或檢驗(yàn)，未完善超聲檢查、磁共振檢查或因其他特殊原因未進(jìn)行手術(shù)。

1.3 確診標(biāo)準(zhǔn)與分組 (1)超聲檢查：患兒行超聲檢查前禁母乳4 h，若哭鬧不配合，可按照0.5 ml/kg的劑量的10%水合氯醛進(jìn)行灌腸處理，使患兒輕度鎮(zhèn)靜。應(yīng)用美國(guó)GE Voluson 730pro型彩色超聲診斷儀，首先用高頻探頭全面掃查肝臟、膽囊，重點(diǎn)觀察膽囊大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，觀察肝門區(qū)是否有纖維組織塊，肝脾是否腫大，膽總管形態(tài)及有無擴(kuò)張，是否有腹水等。若超聲結(jié)果提示膽囊體變小，膽囊壁僵硬不規(guī)則或肝門區(qū)纖維組織塊陽(yáng)性則提示膽道閉鎖可能性大。(2)磁共振檢查：患兒磁共振檢查前禁母乳4 h，若哭鬧不配合，可按照0.5 ml/kg的劑量的10%水合氯醛進(jìn)行灌腸處理，使患兒輕度鎮(zhèn)靜。應(yīng)用西門子3.0T SkyraII磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，患兒取仰臥位并戴耳塞，家屬需陪同在患兒身邊，磁共振掃描范圍以肝門水平橫軸位為定位，包括肝內(nèi)膽管、膽總管、胰管及膽囊等。若磁共振檢查結(jié)果顯示膽囊細(xì)小呈條索狀或膽總管、肝總管細(xì)小不顯影則提示膽道閉鎖可能性大。(3)手術(shù)探查：將影像學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的患兒行手術(shù)探查。全身麻醉成功后，行腹腔鏡探查并行膽囊造影，若造影顯示肝外膽管不顯影可確診為膽道閉鎖。(4)經(jīng)上述方法確診患兒為膽道閉鎖組(BA組)，而非膽道閉鎖患兒將其列為非膽道閉鎖組(NBA組)。

1.4 數(shù)據(jù)采集 患兒入院后囑家屬喂患兒母乳或配方奶，入院第2天凌晨2時(shí)開始禁食，早7∶00前采集患兒靜脈血4 ml。按照1∶9的比例加入枸櫞酸鈉(四川南格爾生物醫(yī)學(xué)有限公司，180 ml∶7.2 g)進(jìn)行抗凝處理，然后以3 000 r/min離心處理10 min后立即分離血清，保存于-20℃冰箱中備用。分離的血清使用安圖實(shí)驗(yàn)儀器有限公司提供的 AutoLumo A2000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)儀采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN的表達(dá)水平，試劑盒由安圖生物有限公司提供，所有實(shí)驗(yàn)操作都嚴(yán)格按照試劑說明書要求進(jìn)行。

1.5 肝纖四項(xiàng)參考數(shù)值 HA參考區(qū)間0～120 ng/ml，PC-Ⅲ參考區(qū)間0～15 ng/ml，Ⅳ-C參考區(qū)間0～30 ng/ml ，LN參考區(qū)間0～130 ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 肝纖四項(xiàng)對(duì)小兒先天性膽道閉鎖的診斷價(jià)值 HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN對(duì)小兒先天性膽道閉鎖的診斷敏感度分別為：76.82%、66.57%、70.28%和62.18%，其敏感度均較高。其診斷特異度分別為：70.22%、62.94%、66.34%和68.65%，仍呈現(xiàn)出較高的狀態(tài)。通過使用肝纖四項(xiàng)：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN可對(duì)小兒先天性膽道閉鎖具有較好的診斷效果。見表2。

表2 肝纖四項(xiàng)對(duì)小兒先天性膽道閉鎖的診斷敏感度及特異度 %

2.2 肝纖四項(xiàng)預(yù)測(cè)小兒先天性膽道閉鎖的AUC值 通過對(duì)ROC曲線AUC面積的分析，肝纖四項(xiàng)：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN可對(duì)小兒先天性膽道閉鎖具有較準(zhǔn)確的診斷效果。見表3。

表3 肝纖四項(xiàng)預(yù)測(cè)小兒先天性膽道閉鎖的AUC值

2.3 2組患兒肝纖四項(xiàng)結(jié)果比較 膽道閉鎖患兒HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN的水平均明顯高于非膽道閉鎖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

2.4 膽道閉鎖患兒術(shù)中膽道造影 膽道閉鎖患兒術(shù)中膽道造影圖。見圖1。

3 討論

表4 2組患兒肝纖四項(xiàng)結(jié)果比較

圖1 膽道閉鎖患兒術(shù)中膽道造影圖

多普勒超聲是腹部疾病常用的檢查方法之一，同時(shí)也常用于膽道閉鎖與非膽道閉鎖的鑒別。通過檢測(cè)膽囊的尺寸與形態(tài)，肝門區(qū)是否存在纖維團(tuán)塊以及膽道的形態(tài)，如若發(fā)現(xiàn)肝門纖維團(tuán)塊的形成或三角條索征，則對(duì)于膽道閉鎖的診斷有很大的輔助[18,19]，因此多普勒超聲在膽道疾病尤其是膽道閉鎖的檢查與診斷中起到了越來越重要的作用。但由于患兒年齡小不宜配合檢查且檢查前的禁食水使患兒難以接受，且多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性很大程度受限于檢查儀器的質(zhì)量與靈敏度及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷能力，因此不可將多普勒超聲作為膽道閉鎖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振胰膽管造影(MRCP)同樣也是膽道閉鎖的臨床一線檢查手段，具有無創(chuàng)，操作成功率高及無輻射等優(yōu)勢(shì)，相對(duì)靜止的液體在影響中表現(xiàn)為高信號(hào)，流動(dòng)的液體表現(xiàn)為信號(hào)缺失，通過信號(hào)對(duì)比，直接顯示出膽管的形態(tài)與通暢程度，診斷特異度高[20,21]，但由于檢查時(shí)間較長(zhǎng)，在這段時(shí)間內(nèi)需保證患兒良好的鎮(zhèn)靜，難度較大。

肝臟纖維化的過程的關(guān)鍵步驟是星狀細(xì)胞的激活，激活后的星狀細(xì)胞可通過一系列步驟轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，參與肝臟纖維化的形成[22]。在此過程中肝星狀細(xì)胞會(huì)合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)。ECM 主要成分為HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN。隨著肝纖維化進(jìn)程的發(fā)生、發(fā)展，ECM在血清中的水平同樣也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。因此，檢測(cè)HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN血清含量，有助于了解肝纖維化的程度[23]。隨著膽道閉鎖的進(jìn)一步發(fā)展，肝臟會(huì)出現(xiàn)纖維化，因此我們大膽的將肝臟纖維化的血清學(xué)指標(biāo)用于小兒先天性膽道閉鎖的診斷，視為一種診斷方法與臨床思維的創(chuàng)新。

HA是一種由肝星狀細(xì)胞合成的高分子多糖，HA 經(jīng)血循環(huán)在肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞處降解。由于肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損而降解HA的能力顯著降低，從而導(dǎo)致血清HA水平明顯升高，因此HA的水平是反映肝纖維化最有價(jià)值的血清學(xué)指標(biāo)[24]。LN是由肝間質(zhì)細(xì)胞合成的一種非膠原糖蛋白，在正常肝組織中含量很小，當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化會(huì)大量沉積于肝臟細(xì)胞間隙，起到細(xì)胞黏連的左右。有大量文獻(xiàn)證實(shí)，血清LN水平可準(zhǔn)確、敏感的評(píng)估肝臟纖維化的程度，判斷有無活動(dòng)性肝纖維化[25]。PC-III是Ⅲ型膠原分泌前所形成的氨基端多肽，由肝臟星狀細(xì)胞釋放，它能夠很好地反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)中Ⅲ型膠原的合成和代謝情況，具有較強(qiáng)的敏感性，臨床上常用于診斷早期肝纖維化。由于其他組織纖維化形成過程中PC-Ⅲ的水平也會(huì)增加，因此對(duì)于肝臟纖維化的診斷特異性較弱[26]。Ⅳ-C 是肝臟Disse 腔及匯管小血管基底膜的重要組成成分。當(dāng)肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展，基底膜遭到破壞，Ⅳ-C大量釋放使得血清水平上升[27]。因此，血清肝纖四項(xiàng)水平可特異性準(zhǔn)確地評(píng)估肝臟纖維化的水平。本研究結(jié)果顯示，與非膽道閉鎖組患兒比較，膽道閉鎖組患兒血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN水平明顯升高，膽道閉鎖組患兒肝臟纖維化水平明顯增高，提示肝纖四項(xiàng)HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN的水平對(duì)小兒先天性膽道閉鎖可起到較好的診斷效果。分析4組指標(biāo)診斷靈敏度與特異度：其診斷敏感度分別為：76.82%、66.57%、70.28%和62.18%；診斷特異度分別為70.22%、62.94%、66.34%和68.65%，說明肝纖四項(xiàng)水平在小兒先天性膽道閉鎖診斷中具有較高的靈敏度與特異度。而通過 ROC 曲線 AUC 分析也顯示，這些肝纖四項(xiàng)水平也可對(duì)小兒先天性膽道閉鎖起到較準(zhǔn)確的診斷效果，值得臨床推廣。

檢測(cè)肝纖四項(xiàng)水平在小兒先天性膽道閉鎖診斷中的診斷效果中，我們采用了ROC曲線，ROC曲線是以虛驚概率為橫軸，擊中概率為縱軸所繪制成的坐標(biāo)圖，ROC曲線的曲率反應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)的敏感性，曲線曲率越大，敏感性越高。曲線下面積AUC是ROC曲線與橫縱坐標(biāo)圍成的面積，其數(shù)值在0.5～1.0，曲線下面積AUC越大，說明檢測(cè)指標(biāo)的特異性越高。因此，可以很好地判斷肝纖四項(xiàng)水平在小兒先天性膽道閉鎖診斷中的診斷效果。

本研究?jī)H初步探討肝纖四項(xiàng)：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C以及LN在小兒先天性膽道閉鎖中的診斷價(jià)值，其具體診斷依據(jù)還有待進(jìn)一步的探討。此外，本研究?jī)H納入河北省兒童醫(yī)院普外二科2017年1月至2019年12月期間的病歷進(jìn)行回顧分析，樣本量較少，如若使研究結(jié)論更具有說服力，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本臨床實(shí)驗(yàn)研究，這也是我們?nèi)蘸笈Φ姆较颉?/p>

綜上所述，檢測(cè)HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C以及LN的水平，對(duì)小兒先天性膽道閉鎖有一定的診斷價(jià)值，值得臨床推薦使用。