李 琪，何南南，趙 曌，李 悅，紀(jì) 妹

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

卵巢未成熟畸胎瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，占卵巢畸胎瘤的1%、卵巢癌的1%和惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤的35.6%[1]，好發(fā)于年輕女性，增長(zhǎng)迅速，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為早期。目前對(duì)于卵巢未成熟畸胎瘤的治療尚未達(dá)成共識(shí)，普遍認(rèn)為不論期別早晚均可行保留生育功能的手術(shù)，但對(duì)于是否可行保留生育的不全面分期手術(shù)或單純的卵巢囊腫剝除術(shù)尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)外關(guān)于未成熟畸胎瘤的報(bào)道多為案例報(bào)道，對(duì)于影響患者預(yù)后的因素結(jié)論不一，本研究通過(guò)分析2012年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的臨床病理資料，探討卵巢未成熟畸胎瘤臨床病理特征、治療措施及預(yù)后特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的卵巢未成熟畸胎瘤患者20例。通過(guò)查閱病史，電話隨訪、門(mén)診隨訪方式了解患者的臨床病理資料和生存情況等。20例患者均首先發(fā)現(xiàn)盆腔或腹部包塊，其中9例伴腹脹、納差，1例伴發(fā)熱，合并胸腹腔積液，均在我院行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示未成熟畸胎瘤，臨床分期按2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，術(shù)中根據(jù)病灶情況及患者的生育要求，選擇手術(shù)方式，組織學(xué)分級(jí)按照Norris等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。20例患者的一般資料見(jiàn)表1。

1.2 治療方法20例患者中，5例行保留生育的全面分期手術(shù)、5例行保留生育的未全面分期手術(shù)、8例行卵巢囊腫剝除術(shù)、2例無(wú)生育要求的患者行不保留生育的全面分期手術(shù)，15例術(shù)后行輔助化療、5例早期患者術(shù)后未行輔助化療，化療方案均為BEP方案(博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑)。

1.3 隨訪從手術(shù)病理確診日期開(kāi)始隨訪，通過(guò)電話隨訪或門(mén)診隨訪，無(wú)一例失訪，隨訪日期截止至2019年3月，統(tǒng)計(jì)患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存期等，隨訪結(jié)果見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

2.1 一般資料20例卵巢未成熟畸胎瘤患者年齡7～67(23.2±13.6)歲，腫瘤最大徑2～45(16.05±11.50)cm，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期Ⅰa期9例、Ⅰc期6例、Ⅱc期1例、Ⅲa期1例、Ⅲb期1例、Ⅲc期2例，組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)3例，5例行保留生育的全面分期手術(shù)、5例行保留生育的未全面分期手術(shù)、8例行卵巢囊腫剝除術(shù)、2例行不保留生育的全面分期手術(shù)，術(shù)后行輔助化療15例(BEP方案)、術(shù)后未行輔助化療5例。見(jiàn)表1。

2.2 20例患者生存分析20例患者無(wú)一例失訪，隨訪8～79(36.4±23.8)個(gè)月，隨訪期間無(wú)死亡病例出現(xiàn)，1、2 a疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為89.1%、82.2%，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期為68個(gè)月。FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期為74個(gè)月，Ⅲ期患者中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期為20個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為43個(gè)月、35個(gè)月、15個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中1例因年齡較大并且無(wú)生育要求而行不保留生育的全面分期手術(shù)，Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中行保留生育的全面分期手術(shù)、未全面分期手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為58個(gè)月、28個(gè)月、42個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.253)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中11例術(shù)后行輔助化療，5例術(shù)后未行輔助化療，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為41個(gè)月、40個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。見(jiàn)圖1、2，表2、3。

表1 20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的一般資料

圖1 不同F(xiàn)IGO分期患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存曲線比較

圖2 不同組織學(xué)分級(jí)患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存曲線比較

表2 不同術(shù)式Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的臨床病理特征比較 n(%)

表3 20例患者預(yù)后影響的單因素分析結(jié)果

3 討論

卵巢未成熟畸胎瘤由3個(gè)胚層(外胚層、中胚層、內(nèi)胚層)組成，內(nèi)含不等量的未成熟成份，最常見(jiàn)的是神經(jīng)成份，根據(jù)未成熟成份所占比例進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，是唯一有組織學(xué)分級(jí)的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤[3]。該病好發(fā)于青年女性，本研究中平均發(fā)病年齡是23.2歲，平均腫瘤最大經(jīng)16.0 cm，與其他文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道相似，腫瘤生長(zhǎng)迅速，大多首發(fā)癥狀是腹部或盆腔包塊，伴或不伴腹部疼痛，部分患者因腫物破裂、扭轉(zhuǎn)呈急腹癥表現(xiàn)，大多單側(cè)發(fā)病，10%的患者合并對(duì)側(cè)成熟畸胎瘤，本研究患者中無(wú)合并對(duì)側(cè)成熟畸胎瘤病例，卵巢未成熟畸胎瘤預(yù)后良好，5 a生存率為80%～100%[6]。

目前普遍認(rèn)為對(duì)于有生育要求的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，不論其病理類型、期別早晚，如果子宮及對(duì)側(cè)附件正常均可行保留生育功能的全面分期手術(shù)[7]。但全面分期手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于腫瘤局限于卵巢的患者，可行未全面分期手術(shù)及及囊腫剝除術(shù)，但兩者均存在爭(zhēng)議，保留生育的未全面分期手術(shù)爭(zhēng)議主要在是否切除大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)切除，淋巴結(jié)切除術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的淋巴結(jié)，便于指導(dǎo)術(shù)后輔助化療，但對(duì)于病變局限于卵巢的患者，淋巴結(jié)切除增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。Mahdi等[8]通過(guò)回顧性分析1 083例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料(593例患者未行淋巴結(jié)切除術(shù)，490例患者行淋巴結(jié)切除術(shù))，切除組的5 a生存率為96%～98%，未切除組的5 a生存率為97%，兩者無(wú)明顯差異。復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)院的一項(xiàng)研究[9]報(bào)道49例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，切除大網(wǎng)膜后病理檢查結(jié)果提示無(wú)一例大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。韋任姬等[10]對(duì)60例患者研究發(fā)現(xiàn)全面分期手術(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯改善，以上研究均表示手術(shù)可不切除大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。目前對(duì)于僅行卵巢囊腫剝除的治療效果仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[7]。Vicus等[11]報(bào)道了7例行卵巢囊腫剝除術(shù)患者的臨床資料，1例患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，并向成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)化。隨訪期間無(wú)死亡病例出現(xiàn)，王卡娜等[12]報(bào)道了5例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者僅行卵巢囊腫剝除術(shù)，隨訪期間均存活。本研究中全面分期手術(shù)、未全面分期手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為58個(gè)月、28個(gè)月、42個(gè)月,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.253)，結(jié)果表示手術(shù)方式不影響預(yù)后，但由于樣本量較小，仍需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

卵巢未成熟畸胎瘤的發(fā)病率較低，目前國(guó)內(nèi)外均以小樣本的回顧性研究為主，1976年首次報(bào)道56例卵巢未成熟畸胎瘤的治療，F(xiàn)IGO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者生存率分別為74%、38%、38%，組織學(xué)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為82%、62%和30%[2]，本研究基于樣本較少，隨訪的時(shí)間跨度不大，無(wú)法以5 a生存率表示，采用疾病無(wú)進(jìn)展生存曲線分析預(yù)后，Ⅰ～Ⅱ期(早期)和Ⅲ期患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為74個(gè)月和20個(gè)月(P=0.013)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為43個(gè)月、35個(gè)月和15個(gè)月(P<0.001)。Pallavi等通過(guò)回顧性分析比較24例患者的臨床資料，認(rèn)為腫瘤的FIGO分期、組織學(xué)分級(jí)是復(fù)發(fā)的高危因素[13]，其他相關(guān)文獻(xiàn)也支持這一觀點(diǎn)[2, 6]。本研究年齡分組中<23歲和≥23歲的患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為59個(gè)月和73個(gè)月(P=0.328)。Tangjitgamol等[14]回顧性分析124例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料，≤20歲(58例)患者5 a總生存率為94.5%，>20歲(66例)患者5 a總生存率為90.6%(P=0.445)，認(rèn)為預(yù)后與年齡無(wú)關(guān)；腫瘤最大經(jīng)<15 cm及≥15 cm患者的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為68個(gè)月和65個(gè)月(P=0.572)。王卡娜等[12]認(rèn)為腫瘤大小、年齡與預(yù)后無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果表明FIGO分期和組織學(xué)分級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，年齡、腫瘤大小與預(yù)后無(wú)關(guān)，仍需要大樣本臨床數(shù)據(jù)。

卵巢未成熟畸胎瘤是否需要給予化療目前仍存在爭(zhēng)議，尚無(wú)大樣本前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，意大利的一項(xiàng)研究回顧性分析了28例FIGO分期I期的患者，9例患者接受了術(shù)后輔助化療，19例患者僅進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)未予化療，6例復(fù)發(fā)(化療組2例，監(jiān)測(cè)組4例)，他們認(rèn)為輔助化療不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提倡對(duì)Ⅰ期卵巢未成熟畸胎瘤進(jìn)行監(jiān)測(cè)而不是直接推薦化療[15]，國(guó)際惡性生殖細(xì)胞腫瘤合作小組進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，分為成人試驗(yàn)與兒童試驗(yàn)，81例患者均接受化療，其中11例(13.5%)復(fù)發(fā)，5 a疾病無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率分別為87%和93%，98例兒童中8例接受化療，9例(9%)復(fù)發(fā)，5 a疾病無(wú)進(jìn)展生存率及總生存率分別為91%和99%[16]，Ahmad Bakr Alwazzan回顧性分析27例患者(其中7例患者術(shù)后未予化療)的資料，隨訪60個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)，認(rèn)為早期或晚期患者均可僅行手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)而不應(yīng)當(dāng)直接予以化療[6]。一項(xiàng)多中心的回顧性研究[17]中42例卵巢未成熟畸胎瘤患者中僅9例接受輔助化療(3例術(shù)前、6例術(shù)后)，隨訪期間均存活，并且發(fā)現(xiàn)化療并不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，本研究中對(duì)于早期患者，術(shù)后行輔助化療(化療組)與術(shù)后未行新輔助化療(對(duì)照組)的中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為41個(gè)月和40個(gè)月(P=0.500)。這表明對(duì)于早期患者，可進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)而不化療，但是對(duì)于晚期患者是否可僅手術(shù)不予化療，需要大樣本前瞻性的研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，卵巢未成熟畸胎瘤的預(yù)后相對(duì)較好，本研究結(jié)果表示預(yù)后與腫瘤的FIGO分期和組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，而與年齡及腫瘤大小無(wú)關(guān)。任何期別均可行保留生育功能的手術(shù)，對(duì)于早期患者，可行保留生育的未全面分期手術(shù)及卵巢囊腫剝術(shù)，術(shù)后可不化療而進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，但仍需大樣本前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。