董 剛，張姍姍，孫璐璐，劉婷婷，吳 潔，彭夢凡

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

肝內(nèi)膽管囊腺瘤(intrahepatic biliary cystadenoma，IBC)和肝內(nèi)膽管囊腺癌(biliary cystadenocarcinoma，BCAC)是少見的肝臟腫瘤，發(fā)病率不足肝臟囊性病變的5%[1]。臨床醫(yī)生缺乏對該病的認(rèn)識，其與肝臟的其他囊性疾病相似，常常因誤診而采取不適當(dāng)?shù)闹委煼椒╗2]。Lempinen等[3]報道因術(shù)前誤診為肝囊腫對患者進行置管引流、囊腫硬化等，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或惡變，從而失去手術(shù)機會。胡舒陽等[4]報道了該類患者因誤診而再次手術(shù)的情況。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科收治的8例IBC和BCAC患者的臨床資料，均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科收治的8例IBC和BCAC患者,男3例，女5例，年齡47～72(54±8)歲。IBC 4例，BCAC 4例。所有患者均行超聲檢查。4例IBC患者超聲檢查表現(xiàn)囊壁薄、光滑，內(nèi)可見分隔，乳頭樣回聲，囊液清。4例BCAC患者超聲檢查表現(xiàn)囊壁增厚，部分囊壁不規(guī)則增厚，可見分隔，乳頭樣回聲。病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年老體弱不能耐受外科切除手術(shù)或拒絕切除手術(shù)者；2)病變位于肝臟中央，涉及2個肝葉的主要血管和膽道結(jié)構(gòu)，不適合根治性切除術(shù)者；3)腫瘤靠近肝門，無法手術(shù)切除；4)超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位，且具有安全的進針路徑；5)術(shù)前穿刺活檢病理結(jié)果為IBC或BCA；6)嚴(yán)重凝血功能障礙(血小板<30×109個/L，凝血時間>40 s)、嚴(yán)重血液病、心臟起搏器植入除外，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙未糾正者除外。術(shù)前均經(jīng)患者及家屬同意，然后行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。所有患者的臨床資料見表1。

表1 8例IBC和BCAC患者的臨床資料

1.2 儀器設(shè)備采用綿陽立德電子股份有限公司的LDRF-120S型多極射頻消融系統(tǒng)(冷循環(huán))。超聲引導(dǎo)治療設(shè)備為荷蘭PHILIPS公司的EP IQ7超聲儀，變頻探頭型號為C5-1，探頭頻率1～5 MHz。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備 常規(guī)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、傳染病、凝血功能、心電圖檢查、超聲及超聲造影檢查，了解病灶的位置及范圍。

1.3.2 手術(shù)操作 1)患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌單，局部麻醉，超聲引導(dǎo)下?lián)顸c定位；2)超聲引導(dǎo)下先用18G PTC針穿刺至囊性腫瘤中心，后射頻電極緊鄰18G PTC針進入囊性腫瘤底部，18G PTC針緩慢抽盡囊液，待囊壁回縮至貼近射頻電極時啟動消融儀,由深至淺移動消融，至囊壁全部為強回聲覆蓋，同時強回聲覆蓋囊壁兩側(cè)正常肝臟組織各5 mm，覆蓋良好后，緩緩燒灼針道后退出射頻電極，同時拔出18G PTC針(PTC針會隨之被加熱，不至于拔針時針上有活性腫瘤細(xì)胞造成種植)。在消融過程中要監(jiān)測軟組織活檢針溫度，如果感覺針桿變熱，及時用濕紗布覆蓋針桿處，避免針桿處皮膚被燙傷；3)術(shù)畢行超聲造影對比術(shù)前圖像觀察瘤體及瘤周是否有強化及周邊組織血流灌注消失情況，如有可疑瘤周強化或局部消融范圍不夠，再次補充射頻消融治療。

消融過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。高齡者和有合并癥者需注意血壓、心率變化。術(shù)后患者留觀30～60 min，如生命體征平穩(wěn)，返回病房觀察。高齡和有合并癥的患者臥床休息并心電監(jiān)護6 h。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況2例IBC患者，術(shù)中穿刺抽出無色透明液體。2例IBC患者術(shù)中穿刺抽出咖啡色液體。4例BCAC患者，術(shù)中抽出暗紅色囊液，超聲顯示囊性部分大部分消失。射頻消融過程中，超聲顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)不均勻強回聲，術(shù)中超聲造影，無增強范圍完全覆蓋病灶，消融結(jié)束。

2.2 術(shù)后及隨訪情況所有患者均成功完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢及射頻消融手術(shù)?；顧z未見針道種植。1例患者術(shù)后血壓偏高(考慮為手術(shù)應(yīng)激所致)，囑禁食、平臥8 h，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，并給予對癥處理，同時給予營養(yǎng)支持治療，1 h后血壓127/80 mmHg，恢復(fù)正常，訴頭暈癥狀較前緩解。1例患者術(shù)后訴腹痛，給予保肝等對癥處理，次日訴腹痛明顯減輕。余患者術(shù)后未見異常反應(yīng)。

8例患者術(shù)后均完成隨訪。4例IBC患者，術(shù)后隨訪2 a，未見復(fù)發(fā)或惡變。4例BCAC患者，隨訪9個月～2 a。術(shù)后3個月，1例BCAC患者(圖1)病灶復(fù)發(fā)，隨行第2次超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；術(shù)后9個月，1例BCAC患者因子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)死亡；余2例BCAC患者術(shù)后一般狀況好，未見復(fù)發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 BCAC患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較

3 討論

IBC和BCAC臨床罕見，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高和健康體檢人群的日益增多，兩者的檢出率升高。但由于病例較少，臨床上對該病認(rèn)識不足，超聲檢查時常被誤診為其他肝內(nèi)囊性病變，延誤治療[5-6]；且IBC與BCAC的超聲表現(xiàn)相似，常規(guī)超聲對病變的定性診斷能力準(zhǔn)確度較差[7]。不同性質(zhì)的肝囊性病變在治療和預(yù)后上差別較大，對其良惡性的鑒別診斷尤為重要。超聲引導(dǎo)下對囊性腫瘤局部增厚的囊壁、息肉樣或乳頭狀突起進行穿刺活檢，對術(shù)前明確病變性質(zhì)及制定治療方案具有重要的指導(dǎo)作用[8]。

IBC和BCAC臨床上常選擇腹腔鏡下開窗去頂術(shù)、病灶剜除術(shù)、部分肝段或肝葉切除術(shù)[9]。有學(xué)者[10]報道采取腫瘤剜除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率超過90%。有文獻[11-12]報道BCAC盡管施行根治性切除手術(shù)，仍可能在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)病人對手術(shù)的耐受性較差；且術(shù)后的粘連、殘余肝臟的再生導(dǎo)致組織解剖結(jié)構(gòu)的破壞、移位等，導(dǎo)致再次手術(shù)后出血、感染、肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率較高。

射頻消融已成功應(yīng)用于肝癌的治療，甚至已經(jīng)達到與手術(shù)相同的治療效果[13-14]?；诟闻K實體腫瘤的消融經(jīng)驗，本組8例IBC和BCAC患者行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。本研究中4例IBC患者超聲檢查囊壁可見小于1 cm乳頭狀回聲。4例BCAC患者，囊壁不均勻增厚。術(shù)前先行超聲引導(dǎo)下乳頭或增厚囊壁穿刺活檢，病理確診為IBC者行囊液抽吸聯(lián)合射頻消融術(shù)，病理確診為BCAC者行囊液抽吸聯(lián)合射頻消融術(shù)，同時術(shù)前或術(shù)后輔助化療。超聲引導(dǎo)下術(shù)前穿刺活檢聯(lián)合射頻消融相較于傳統(tǒng)手術(shù)切除，優(yōu)勢是：1)術(shù)前行穿刺活檢明確病理結(jié)果，避免誤診誤治，為其選擇正確治療方案具有重要指導(dǎo)意義；2)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療能夠適形消融，徹底滅活腫瘤病灶(達到與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)男Ч?；術(shù)中超聲造影評估消融范圍對于殘余病灶，及時補充消融，避免消融不徹底；損傷正常肝組織范圍小，造成肝功能損傷較?。?)術(shù)畢燒灼針道，避免針道種植，規(guī)避了手術(shù)切除過程中，腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險；4)術(shù)中必要時行人工液腹，形成隔離帶，避免對周圍重要臟器造成熱損傷，規(guī)避了手術(shù)切除對周圍臟器的損傷，并發(fā)癥隨之減少。

本組8例患者均順利完成射頻消融手術(shù)。術(shù)后3個月，1例BCAC患者肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，行二次超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療。術(shù)后9個月，1例BCAC患者因子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)死亡。隨訪至今，余7例IBC和BCAC患者術(shù)后未見復(fù)發(fā)，恢復(fù)良好。對于BCAC復(fù)發(fā)患者，我們考慮到可能因為腫瘤分化程度較低，加上由于前期治療經(jīng)驗不足，病灶消融范圍不夠，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，保證足夠消融范圍是射頻消融成功的關(guān)鍵。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下術(shù)前穿刺活檢是診斷及鑒別診斷IBC和BCAC有效的方法，經(jīng)皮射頻消融治療IBC和BCAC達到與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，加之微?chuàng)、安全、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，具有一定的臨床價值。但本研究隨訪時間較短，病例較少，結(jié)果還需進一步隨訪及大樣本臨床研究，以便臨床推廣應(yīng)用。