李偉

【摘要】 目的：探究腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓（DVT）形成的影響。方法：選取2017年4月-2019年4月本院收治的接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者82例作為研究對(duì)象，所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組41例。腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，開(kāi)腹組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間;統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓及并發(fā)癥發(fā)生情況;對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05），排氣時(shí)間和住院時(shí)間也均短于開(kāi)腹組（P<0.05），而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)要長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P<0.05）;術(shù)后，腹腔鏡組患者DVT的發(fā)生率雖略高于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05）;所有患者中共13例發(fā)生DVT，69例患者未發(fā)生DVT，發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者中吸煙情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），發(fā)生DVT患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥2 h、年齡≥60歲、TNM分期≥Ⅱ期的比例均高于未發(fā)生DVT的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)雖不能減少患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但能縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 開(kāi)腹 結(jié)直腸癌根治術(shù) 下肢深靜脈血栓

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic and open radical colorectal cancer on the formation of deep venous thrombosis （DVT）. Method： A total of 82 patients who underwent radical resection of colorectal cancer admitted to our hospital from April 2017 to April 2019 were enrolled as the study objects. According to the random number table， all patients were divided into laparoscopy group and laparotomy group， 41 patients in each group. Patients in the laparoscopic group received laparoscopic surgery， while patients in the open group received traditional open surgery. Intraoperative blood loss， operative time， exhaust time and hospital stay time were compared between the two groups. The incidence of lower extremity deep vein thrombosis and its complications in the two groups were statistically analyzed. The risk factors of DVT in patients with colorectal cancer after radical resection were analyzed. Result： Patients in the laparoscopic group had significantly less intraoperative blood loss than those in the open group （P<0.05）; the exhaust time and hospital stay time were also shorter than those of the open group （P<0.05）， while the operation duration was longer than that of the open group （P<0.05）. After surgery， the incidence of DVT in the laparoscopic group was slightly higher than that in the open group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）， the incidence of complications in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group （P<0.05）. A total of 13 patients developed DVT and 69 patients did not. There was no statistically significant difference in smoking status between patients with DVT and those without DVT （P>0.05）; the proportion of patients with DVT with operation length ≥2 h， age ≥60 years， TNM stage ≥Ⅱ were higher than those of patients without DVT， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although laparoscopic surgery cannot reduce the occurrence of postoperative deep vein thrombosis in lower limbs， it can shorten the postoperative exhaust time and hospital stay， and reduce the incidence of related complications.

[Key words] Laparoscopic Open surgery Radical resection of colorectal cancer Deep venous thrombosis of lower extremity

First-authors address： Xinyu City Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.034

隨著微創(chuàng)以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，該技術(shù)可將患者的腹腔影像通過(guò)屏幕顯示出來(lái)，使醫(yī)生能夠有效了解患者腹腔情況，從而降低術(shù)中對(duì)患者造成的損傷，進(jìn)而縮短患者的術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間。但腹腔鏡的應(yīng)用也會(huì)造成一定的負(fù)面影響，例如使手術(shù)變得更加復(fù)雜，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[1-2]。結(jié)直腸癌是臨床上一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中下肢深靜脈血栓（DVT）是腫瘤患者在接受外科手術(shù)后常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肺阻塞，威脅患者的生命安全[3-5]。本研究就對(duì)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行比較，以探究合適的手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2019年4月本院收治的接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者82例作為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌患者;②年齡18～75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②存在靜脈血栓病史者;③妊娠期或哺乳期患者;④術(shù)前檢查證實(shí)存在靜脈血栓者;⑤入院前接受過(guò)其他醫(yī)院治療的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組41例?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)時(shí)均進(jìn)行全身麻醉，且操作均遵循無(wú)瘤原則[6]。其中腹腔鏡組患者采取五孔法，維持患者氣腹壓力為12～15 mm Hg，并根據(jù)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》進(jìn)行切除術(shù)[7]：取截石位，臍部開(kāi)一觀察孔，主要操作孔與輔助操作孔根據(jù)病變部位調(diào)整位置，取5孔。建立氣腹，確定病變位置、大小和轉(zhuǎn)移情況等，并將腹腔鏡置入進(jìn)行操作。開(kāi)腹組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，選擇患者腹部正中行切口，按照順序探查腹腔，分離結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)腸系膜下血管進(jìn)行結(jié)扎。所有患者腹腔引流管均常規(guī)放置，當(dāng)引流量<10 mL/d時(shí)拔管。兩組患者術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防使用抗生素，并放置腔靜脈導(dǎo)管，用于監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期中心靜脈壓，并進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)、血液以及藥物的輸注，于術(shù)后1周拔除。

術(shù)后超聲檢測(cè)患者DVT的發(fā)生情況，對(duì)存在DVT的患者給予低分子肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：深圳市天道醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846，規(guī)格：0.2 mL︰20 mg）皮下注射，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間;（2）于術(shù)后3 d進(jìn)行彩超檢查（診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)：管腔內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性回聲，并且血栓處彩色多普勒成像缺乏自主性血流），統(tǒng)計(jì)兩組患者DVT以及并發(fā)癥發(fā)生情況;（3）查閱文獻(xiàn)[8-9]，選取吸煙、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、年齡以及TNM分期等因素分析患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素;（4）觀察DVT的消退情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表中，再用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 腹腔鏡組男25例，女16例，年齡35～71歲，平均（52.64±10.33）歲;TNM分期：19例≥Ⅱ期，22例<Ⅱ期;開(kāi)腹組男26例，女15例，年齡35～73歲，平均（52.91±9.81）歲;TNM分期：17例≥Ⅱ期，24例<Ⅱ期。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05），排氣時(shí)間和住院時(shí)間也均短于開(kāi)腹組（P<0.05），而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)要長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后DVT及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，腹腔鏡組患者DVT的發(fā)生率雖略高于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素分析 所有患者中共13例發(fā)生DVT，69例患者未發(fā)生DVT，術(shù)后超聲檢測(cè)存在DVT的患者接受抗凝治療后，血栓得以消散，未出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者中吸煙情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），發(fā)生DVT患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥2 h、年齡≥60歲、TNM分期≥Ⅱ期的比例均高于未發(fā)生DVT的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)腹部和其他外科手術(shù)中，并且能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似的效果，還具有降低創(chuàng)傷應(yīng)激程度、加快術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。DVT一直是外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的癥狀之一，早在19世紀(jì)中葉，德國(guó)醫(yī)學(xué)家Virchow就提出靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷是外科手術(shù)術(shù)后DVT形成的三大因素，這一理論一直沿用到現(xiàn)在，并且隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展也逐漸地得到證實(shí)[12-16]。

目前，影響腹腔鏡手術(shù)后DVT發(fā)生的因素仍存在爭(zhēng)議，就手術(shù)中的生理病理改變而言，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中CO2氣腹將阻礙下肢靜脈血液回流，使得靜脈血流阻滯，手術(shù)同時(shí)可能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小，所引起的應(yīng)激反應(yīng)輕，患者術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05），排氣時(shí)間和住院時(shí)間也均短于開(kāi)腹組（P<0.05），可明顯看出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。但關(guān)于兩種手術(shù)方式激活患者機(jī)體凝血系統(tǒng)孰輕孰重仍存在著較大爭(zhēng)議，Cui等[17]的一項(xiàng)有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)放結(jié)直腸癌術(shù)后DVT的發(fā)生率研究顯示，兩種手術(shù)方式術(shù)后DVT的發(fā)生率無(wú)明顯差異，本研究同樣統(tǒng)計(jì)了兩種手術(shù)方式患者術(shù)后DVT發(fā)生情況，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者DVT的發(fā)生率雖略高于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與Cui等[17]研究相一致。本研究還統(tǒng)計(jì)了兩組患者切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05），這提示腹腔鏡手術(shù)可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。