王亞輝 孟勇 王守英

實施健康扶貧工程對于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、全面建成小康社會意義重大。當前貧困地區(qū)健康扶貧工作面臨諸多挑戰(zhàn)：貧困地區(qū)醫(yī)療制度不完善、醫(yī)療服務能力弱、政策宣傳效果差等問題，在一定程度上影響了貧困地區(qū)群眾脫貧攻堅進程。對此，建議完善醫(yī)療保險制度，讓貧困人口“看得起病”;加大醫(yī)療資源投入，讓貧困人口“看得上病”;加強醫(yī)療人才隊伍建設，讓貧困人口“看得好病”;提升宣傳服務效果，讓貧困人口“懂得防病”，切實拔掉因病致貧、因病返貧這個貧困問題的“病根”，確保健康扶貧目標實現(xiàn)，脫貧攻堅任務如期完成。

一、貧困地區(qū)因病致貧現(xiàn)狀

河南省南陽市位于河南省西南部、豫鄂陜?nèi)〗唤缣?，為三面環(huán)山、南部開口的盆地，因地處伏牛山以南，漢水以北而得名。全市人口1010.75萬人，在河南省18個地市中，人口最多，面積最廣。截止2019年底，南陽市農(nóng)村貧困人口39.3萬人，是河南省集中連片貧困地區(qū)核心地區(qū)。

本研究對南陽市2824個貧困戶所做的調(diào)查結果顯示，超過六成貧困戶是由于疾病導致貧窮，占比為61.76%，高于其他致貧原因。在其他致貧原因中，因殘致貧占比14.02%，因缺少勞動力致貧占比5.91%，因缺乏資金致貧5.74%，因?qū)W致貧占比5.70%，還有部分貧困戶是由于缺技術、自然資源不足、交通不便等因素等而致貧?？梢娫诟鞣N致貧原因中，因病致貧是貧困戶致貧返貧的首要影響因素，健康人力資本在農(nóng)戶脫貧過程中發(fā)揮著更為基礎的作用。進一步對深度貧困地區(qū)貧困人口因病致貧的深層次分析，雖然深度貧困地區(qū)貧困人口大多數(shù)都參加了新農(nóng)合，但是醫(yī)保報銷比例有限，且較多醫(yī)療費用難以納入醫(yī)保范圍，高額的治療費用給患病家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。由此可見，實施健康扶貧是精準扶貧的題中之意。

二、貧困地區(qū)健康扶貧實施困境

（一）醫(yī)療保障制度不完善

（1）實際報銷比例偏低

南陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策中取消了門診統(tǒng)籌，貧困戶日常門診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用超出賬戶額度后即需自付，對于慢性病患者或大病患者而言門診支出加重，實際報銷減少。同時調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，慢性病患者門診實際報銷比例為24.93%，大病患者為28.57%;也就是說貧困地區(qū)慢性病患者和大病患者實際報銷比例不到30%。

（2）保險受益群體狹窄

在入出院結算環(huán)節(jié)，南陽市制定的“先治療、后付費”、“一站式”即時結算服務等醫(yī)療保險制度均是針對貧困戶和脫貧未滿2年的農(nóng)戶，以此提高貧困戶脫貧能力和脫貧戶的反貧困能力。但是，制度設計忽略了經(jīng)濟條件一般的非貧困家庭，這一群體一旦患有重大疾病會將面臨著無錢治病或舉債治病的窘迫，在次年評定貧困戶之前，這一群體有可能因為無法承擔高額的醫(yī)療費用而陷入貧困。

（3）墊付交易風險偏高

南陽市針對建檔立卡貧困戶住院實行“先治療、后付費”政策，解決了住院貧困戶沒錢看病的問題，但增加了醫(yī)療機構承擔農(nóng)戶拖欠醫(yī)療費用的風險。同時，南陽市為簡化報銷流程，由醫(yī)療機構先墊付大病保險承保公司補償款，醫(yī)療機構報銷窗口提供“一站式”即時結算服務，但由于資金墊付管理缺乏有力監(jiān)督，承保公司補償款不能按時打到醫(yī)療機構賬戶，導致醫(yī)療機構墊付壓力增大，正常運營受影響。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務能力弱

（1）對口支援關系有待加強

城市大醫(yī)院對農(nóng)村醫(yī)療機構進行支援幫扶，對增強農(nóng)村醫(yī)療服務能力具有重要意義，但在南陽市貧困地區(qū)調(diào)查的60個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有15%的衛(wèi)生院沒有對口支援單位，僅85%的有上級對口支援單位;且78%有支援單位的醫(yī)療機構其對接單位為縣級衛(wèi)生機構，22%的為市級衛(wèi)生機構。可見，南陽市貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機構并未實現(xiàn)對口支援全覆蓋，且缺乏省級醫(yī)療機構的對口支援。

（2）醫(yī)療設備藥品配備不完備

一方面，醫(yī)療設備無法滿足需求。調(diào)查的醫(yī)療機構中，分別有40%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、30.51%村衛(wèi)生室的醫(yī)療設備供給尚不能滿足實際需求。另一方面，基本藥品無法滿足需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院中，基本藥物勉強滿足的占比分別為62.71%、61.28%，不能滿足的占比分別為16.95%、5.95%?？傮w地來看，南陽市貧困地區(qū)部分醫(yī)療機構醫(yī)療設備和基本藥物尚不能得到完全的滿足，制約基層醫(yī)療機構的服務能力。

（3）項目經(jīng)費投入不足

南陽市2017年啟動了貧困地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務，但并未為縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構提供項目經(jīng)費，無疑加重各級醫(yī)療機構任務與經(jīng)濟壓力，影響了醫(yī)生開展服務的積極性，導致部分貧困戶家庭簽約服務停留在表層，未能真正落實到位，雖然簽約率較高，但實際簽約服務實現(xiàn)率偏低。另外，因經(jīng)費投入不足，基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康教育、健康管理、健康宣傳、疾病預防等健康扶貧項目在基層推進受阻，導致醫(yī)療服務持續(xù)發(fā)展能力下降。

（三）健康扶貧政策宣傳效果差

（1）宣傳方式落后

貧困地區(qū)主要采用影印文字和醫(yī)務人員集中講解的方式向貧困農(nóng)戶宣傳政策內(nèi)容，導致政策宣傳效果不理想。72.66%的貧困戶主要是通過醫(yī)生或衛(wèi)生計生人員宣傳而獲取健康教育和疾病防治相關知識，43.02%的是通過宣傳手冊獲得相關知識，還有21.32%的通過農(nóng)村書屋科普宣傳、17.46%的通過宣傳欄、14.48%的通過專題講座、10.66%的通過電視/網(wǎng)絡/報刊方式獲得相關知識。

（2）內(nèi)容傳達不到位

一方面，大部分貧困人口識字能力和理解能力有限，對文字性的宣傳資料、專業(yè)性強的政策講解、繁瑣的辦事流程等相關內(nèi)容只知其表層意思，深度理解不夠。另一方面，幫扶工作人員進行政策宣傳時，自身缺乏系統(tǒng)組織和培訓，對醫(yī)療、健康等專業(yè)內(nèi)容了解不透徹，導致農(nóng)戶接受信息有誤。同時，少數(shù)幫扶人員對貧困戶學習政策文件不加重視，對入戶傳達政策敷衍了事。

（3）信息傳遞滯后

南陽市地理環(huán)境惡劣、傳遞信息設備缺乏，容易導致信息傳遞“卡殼”，貧困戶無法及時獲取最新消息，尤其是有關醫(yī)療報銷、健康體檢等等，影響農(nóng)戶醫(yī)療報銷。也有貧困戶表示，政府部門或醫(yī)療衛(wèi)生機構會選擇農(nóng)忙時組織健康扶貧項目學習或活動，有農(nóng)活家庭的則無法及時學習，還有部分外出務工貧困人口因為距離較遠無法及時獲知信息，進而影響貧困人口從健康扶貧項目中受益。

三、貧困地區(qū)健康扶貧優(yōu)化路徑

（一）完善醫(yī)療保險制度，讓貧困人口“看得起病”

一方面，全面開展門診統(tǒng)籌工作。鼓勵貧困地區(qū)積極開展門診統(tǒng)籌工作，取消家庭賬戶，由家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過渡，擴大貧困地區(qū)參合群眾受益面，提高農(nóng)戶受益水平。同步推進普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌，擴大門診受益面。同時，針對醫(yī)療條件差、醫(yī)療技術落后的地區(qū)，調(diào)整鎮(zhèn)二級醫(yī)院、三級醫(yī)院門診報銷比例。

另一方面，加強重大疾病補償力度。一是結合貧困農(nóng)戶就醫(yī)情況，提高貧困戶大病報銷比例，降低住院報銷起付線，提高報銷封頂線;二是根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)了解各類病種的發(fā)生率以及費用支出情況，將患病率高、醫(yī)療費用負擔重的疾病納入重大疾病病種范圍，切實提高患病農(nóng)戶的實際收益率。三是允許經(jīng)濟水平一般但患大病的非貧困農(nóng)戶享受貧困戶就醫(yī)的惠民政策，減輕其醫(yī)療費用負擔，防止非貧困戶“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）加大醫(yī)療資源投入，讓貧困人口“看得上病”

對各級醫(yī)療機構的設備、服務能力等做到精確掌握， 依據(jù)填平補齊的原則，對貧困地區(qū)采取相應的幫扶和改革措施。一是在村級衛(wèi)生室內(nèi)需配備基本的醫(yī)療衛(wèi)生及公共服務器械;二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中則需配備更為高級的器械。同時，建議政府加強財政投入，保障基層醫(yī)療機構設施配備齊全，保證貧困農(nóng)戶的大部分病癥可以在離家近的醫(yī)療機構中得到治療。根據(jù)當?shù)剞r(nóng)戶用藥習慣與疾病發(fā)生頻率，將適合治療常見病、慢性病、兒童疾病的基本藥物增加到醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)，及時調(diào)整基本用藥目錄。

構建“省—市—縣—鄉(xiāng)”四級聯(lián)動醫(yī)療體系，鼓勵省市級醫(yī)療機構內(nèi)優(yōu)質(zhì)高效的技術手段、診療設備及高素質(zhì)人員下沉到縣鄉(xiāng)村各級醫(yī)療機構中服務，增強基層醫(yī)療服務能力。同時，構建遠程醫(yī)療服務平臺，各級醫(yī)療機構及時共享病患診療信息，提供遠程教育、遠程會診等服務，最大限度做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，全方位、多層次的提升本區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平。

（三）提升宣傳服務效果，讓貧困人口“懂得防病”

一是探索有效宣傳形式。轉(zhuǎn)變貧困地區(qū)以傳統(tǒng)發(fā)放文字資料或干部傳達的宣傳方式，增加入戶講解、廣播宣講等以語言傳達為主的宣講活動，將健康扶貧的內(nèi)容融入到農(nóng)村題材的電視劇、歌舞、戲曲中，潛移默化地進行健康宣傳。同時，及時落實貧困戶對新政策或新規(guī)定的了解和學習;另外，強化貧困戶對脫貧相關政策流程、手續(xù)、注意事項等內(nèi)容的學習。

二是合理規(guī)劃健康扶貧活動方案。開展健康知識的時候列舉貧困戶身邊患重病或疾病傳播等事例來強調(diào)公共衛(wèi)生服務的重要性，提升農(nóng)戶主動參與或接受公共衛(wèi)生服務活動的意識。另外，開展健康服務活動合理安排時間，結合貧困戶居住地分布情況合理選擇活動開展地點，方便貧困戶參與。

（王亞輝/孟勇/王守英：新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院）