萬建杉，黃合飛，錢選昆，武成聰

[云南省曲靖市第一人民醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院） 脊柱外科，云南 曲靖655000]

經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已成為治療腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）的成熟脊柱微創(chuàng)技術[1-2]。周躍等[3]報道，該技術在我國發(fā)展較迅速。經(jīng)典的PELD 包括YESS 和TESSYS技術，兩種技術各有優(yōu)缺點和適應證，YESS技術的特點是間接減壓；而TESSYS 技術的特點是通過環(huán)鋸擴大椎間孔后，進入椎管內(nèi)將脫出髓核直接摘除，對神經(jīng)根進行直接減壓，適應癥更廣泛[2-5]。李長青等[4]結(jié)合兩種技術的特點，提出了靶向穿刺技術，要求穿刺針準確穿刺到達靶點。然而，精準穿刺一直是PELD陡峭學習曲線的一部分。如何簡化和克服穿刺等技術難題，國內(nèi)有相關學者[6-9]進行了研究。已有研究[6，10-11]報道，在導航引導下進行穿刺定位，可有效提高穿刺效率，并取得了一定成效。目前，關于徒手操作導桿引導的TESSYS 報道較少，筆者采用導桿漂移技術行PELD 治療LDH 患者25 例，未做椎間孔擴大成形，療效滿意，并與早期行常規(guī)穿刺PELD 治療的23 例患者進行了對比研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共納入患者48 例。其中，2017年10月－2018年3月采用常規(guī)穿刺法行PELD 治療的患者為常規(guī)組（n=23），2018年3月－2018年12月采用導桿漂移技術行PELD 治療的患者為導桿組（n=25），病程6～36 個月，平均19.3 個月。所有患者腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均提示單純腰椎間盤突出，常規(guī)腰椎正側(cè)位X 線片及CT 檢查，均顯示無骨性神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄及腰椎滑脫或失穩(wěn)。根據(jù)LEE 等[10]的研究，將椎間盤突出位置分為3 區(qū)，其中2 例L5S1髓核脫垂并游離至S1弓根中部。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準①診斷與責任節(jié)段明確：單一節(jié)段單純LDH患者，且單側(cè)下肢痛者；②MRI、CT和X線片等影像資料無腰椎失穩(wěn)、腰椎側(cè)彎、椎間孔狹窄、骨性椎管狹窄、黃韌帶增生肥厚和髂骨高聳者；③保守治療3個月以上無效者；④無腰椎手術史。

1.1.2 排除標準①臨床表現(xiàn)與影像學檢查結(jié)果不一致，責任節(jié)段定位不確定；②極外側(cè)椎間盤突出、黃韌帶鈣化嚴重、側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄、腰椎節(jié)段性失穩(wěn)；③髂棘高度高于L4椎弓根下緣以上[12]；④年齡大于85 歲、聽力障礙、不能配合手術者；⑤有嚴重高血壓、糖尿病和呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病的不耐受手術者。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Table1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

1.2 手術方法

兩組前期步驟均一樣，采用改良側(cè)臥位[9-13]。健側(cè)在下，90°側(cè)臥，屈膝屈髖，患髖充分外展外旋。C臂X線機透視標記穿刺點，旁開8～14 cm，目標靶點定位于下位椎體的上關節(jié)突尖或肩部，根據(jù)髓核脫出和游離的部位取合適的頭傾角。術前30 min開始微量泵入右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，0.67%鹽酸利多卡因做逐層及關節(jié)突局部浸潤麻醉。C 臂X 線機透視下，18G穿刺針向下位椎體上關節(jié)突尖端穿刺。常規(guī)組針尖需指向靶點向上關節(jié)突尖端或肩部穿刺，并進入椎間孔抵達硬膜外間隙，然后置入導絲，逐級擴張、安裝工作套管和內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，鏡下摘除突出的髓核組織，止血，在纖維環(huán)成形、手術結(jié)束前時，由助手輔助、行直腿抬高試驗驗證手術效果，同時鏡下觀察神經(jīng)根隨下肢活動而滑動的情況。導桿組穿刺擬定方向與常規(guī)組一致，但針尖僅需抵達上關節(jié)突（不需準確抵達上關節(jié)突尖或肩部），即可拔出針芯插入導絲，穿刺針及導絲均不進入椎管，穿刺點做7.0～8.0 mm皮膚切口，沿導絲置入紅色導桿觸及骨質(zhì)，根據(jù)髓核突出部位或手術靶點，以軟組織為支點，利用杠桿原理，通過硬質(zhì)導桿進行腹背、頭尾側(cè)傾角的調(diào)整，輕敲使導桿沿上關節(jié)突腹側(cè)滑入椎間孔，在導桿進入椎管過程中仔細觀察患者下肢疼痛癥狀，根據(jù)患者的疼痛反饋逐漸微調(diào)導桿方向抵達靶點，不可強行進入，以免直接擠壓使椎管內(nèi)壓力增加，造成神經(jīng)損傷，進入困難時，可將導桿和工作套管停在椎間孔口，鏡下自孔口由外向椎管內(nèi)進行清理減壓，直至突出髓核基底與纖維環(huán)破口，鏡下操作與常規(guī)組一致。術中及手術前后均不使用抗生素，次日使用腰圍保護并下床活動，開始主動或被動直腿抬高訓練及適度腰背肌鍛煉，腰圍保護4～6 周，避免彎腰提拿重物、久坐和久站，保持大便順暢。

1.3 觀察指標

①記錄穿刺時間、透視次數(shù)；②記錄手術時間和并發(fā)癥；③記錄術前、術后1 d、術后3個月和術后6個月的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）與Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disablity index，ODI），評估癥狀改善程度；④末次隨訪：采用改良MacNab 標準[10]評價臨床療效，優(yōu)：癥狀完全消失，可以恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響工作和生活，偶爾使用止痛藥；差：手術前后無變化甚至加重，需再次手術治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點VAS 和ODI比較采用單因素方差分析，兩組間術前術后不同時點VAS和ODI比較，采用雙因素重復測量的方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中情況比較

48 例手術均順利完成并獲隨訪，平均隨訪時間（12.0±2.3）個月。導桿組中，1 例因椎間盤鈣化切除不徹底，術后癥狀無明顯改善，另有1例術中發(fā)生患側(cè)L5行走神經(jīng)根不完全性損傷，術后出現(xiàn)下肢肌力減弱，無硬膜囊、腹腔臟器、血管損傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)組中，1例術后3 d因打噴嚏引起復發(fā)，分別于術后第5 和6 天相同入路再次行椎間孔鏡手術翻修，癥狀完全消失。導桿組透視次數(shù)、穿刺時間和手術時間明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者VAS評分比較

兩組患者各個時點VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組組間效應差異無統(tǒng)計學意義（F=1.54，P=0.221）；組別和時間點的交互作用提示兩者差異無統(tǒng)計學意義（F=0.46，P=0.712）。常規(guī)組術后各時點與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后各時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.27，P=0.018）；導桿組術后各時點與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后各時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.77，P=0.028）。見表3。

表2 兩組患者術中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者術中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

組別常規(guī)組（n=23）穿刺時間/min 31.7±4.6透視次數(shù)/次17.6±2.9手術時間/min 139.1±5.2導桿組（n=25）t值P值26.2±3.1 4.75 0.031 12.7±2.1 6.64 0.035 64.6±5.7 46.97 0.020

表3 兩組患者術前和術后不同時間點VAS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術前和術后不同時間點VAS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

注：1）與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2）與術后1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=23）F值268.55術前7.5±0.7術后1 d 2.5±0.71）術后3個月2.1±0.71）2）術后6個月1.9±0.91）2）P值0.031導桿組（n=25）t值P值組間效應組別×時間點205.36 7.4±0.9 0.31 0.762 2.7±0.81）1.57 0.123 2.1±0.91）2）-0.39 0.700 2.2±0.71）2）-1.34 0.186 0.028 0.221 0.712- -- -- -- -1.54 0.46

2.3 兩組患者ODI評分比較

兩組患者各個時點ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組組間效應差異無統(tǒng)計學意義（F=0.38，P=0.538）；組別和時間點的交互作用提示兩者差異無統(tǒng)計學意義（F=1.15，P=0.340）。常規(guī)組術后各時點與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1 d、術后3 個月和術后6 個月相互比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；導桿組術后各時點與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1 d、術后3 個月和術后6 個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者改良MacNab標準評價比較

兩組患者末次隨訪采用改良MacNab 標準評價，其中常規(guī)組優(yōu)17 例（73.91%）、良4 例（17.39%）、可2 例（8.70%）、差0 例（0.00%）；導桿組優(yōu)19 例（76.00%）、良3 例（12.00%）、可2 例（8.00%）、差1 例（4.00%）。兩組優(yōu)36 例、良7 例、可4 例、差1例，優(yōu)良率為89.58%。

表4 兩組患者不同時間點ODI評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者不同時間點ODI評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=23）術前61.7±8.7術后1 d 16.1±2.3?術后3個月16.9±2.0?術后6個月15.5±2.1?F值196.70 P值0.012導桿組（n=25）t值P值組間效應組別×時間點58.3±7.6 1.47 0.150 16.9±2.0?-1.26 0.213 15.9±1.8?-0.41 0.681 16.3±1.7?-1.37 0.178 281.71 0.032 0.538 0.340- -- -- -- -0.38 1.15

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1王某，男性，42歲，扭傷致腰腿痛半年，加重1周，保守治療無效，采用導桿漂移技術行椎間孔鏡下髓核摘除術，術后患者腰腿痛癥狀緩解明顯，術后3個月復查未見明顯椎間盤突出，無復發(fā)，手術效果滿意。見圖1。

2.5.2 典型病例2李某，女性，55歲，無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腿痛、麻木、行走困難。采用常規(guī)技術行椎間盤髓核摘除術，術后患者下肢、腿痛較前明顯緩解。見圖2。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

PELD 學習難度大，學習曲線陡峭[14-15]，穿刺是TESSYS技術的四大關鍵步驟之一[3]，也是整個手術過程中最重要的環(huán)節(jié)[16-17]，尤其對于初學者，精準穿刺是決定手術成功與否的第一個技術瓶頸[18]。由于穿刺針細軟、操控性不佳、穿刺行程長，穿刺針在軟組織中的行程容易發(fā)生改變，為了準確到達靶點，醫(yī)生需反復進行多次穿刺和透視。如果盲目反復穿刺，會增加硬膜囊、神經(jīng)根和腹腔臟器等損傷和感染的風險，且增加輻射量和延長手術時間，還會引起術者與患者的焦慮，影響手術療效[7-19]。為此，有學者[6，8-9，20]提出了一些新的技術，提高了穿刺的準確性，減少了透視次數(shù)，但需要增加輔助設備或儀器，且學習和使用過程相對復雜，不易在臨床應用中推廣和普及。

本研究采用導桿漂移技術，具有如下優(yōu)點：①穿刺針和導絲僅需到達上關節(jié)突外側(cè)骨質(zhì)即可，不需準確定位在上關節(jié)突尖或肩部，也不用進入椎間孔內(nèi)，減少了穿刺和透視次數(shù)，降低了難度和銳性穿刺風險；②紅色鉛筆頭樣導桿具有較好的軟組織擴張性能，同時具有良好的操控性，降低了操作難度，鈍性的導桿頭端降低了神經(jīng)刺傷風險，增加了安全性，提高了定位準確性；③本組患者為單純LDH，不伴有椎間孔、盤黃間隙或骨性側(cè)隱窩狹窄，筆者未常規(guī)做上關節(jié)突部分切除或椎間孔成形擴大處理，減少了對脊柱生理結(jié)構的破壞，同時避免了不必要的環(huán)鋸損傷風險。傳統(tǒng)的TESSYS 技術采用逐級環(huán)鋸切除上關節(jié)突尖部進行椎間孔成形，有損傷神經(jīng)出口根和硬膜囊的風險，術后可能并發(fā)創(chuàng)傷性小關節(jié)紊亂。此外，導桿漂移技術不需要增加新的輔助設備或儀器[21-23]即可完成手術，容易向基層醫(yī)院推廣和普及。

本研究中，兩組患者VAS評分和ODI評分組間效應差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種方法術后均可取得滿意的臨床療效，并能維持近期療效。本組短期隨訪療效滿意率為89.58%，與文獻[24-25]報道相當，其中1例療效差者，為術中損傷神經(jīng)根。本研究發(fā)現(xiàn)，在不伴有椎間孔狹窄的情況下，紅色導桿所及范圍工作套管均能達到。在單純LDH 病例中，使用導桿漂移技術能完成硬膜囊腹側(cè)180°減壓和旁中央型突出者的髓核切除；另外，有2例L5/S1髓核脫垂并游離至骶1椎弓根中部的患者，筆者根據(jù)LEE等[10]的方法將椎間盤突出位置分區(qū)為3區(qū)，通過操控導桿加大其尾傾和背傾角度，導桿漂移入孔后置管至靶點，順利完成了髓核摘除手術。但是，術中操作不當易導致神經(jīng)根損傷和感染等并發(fā)癥。筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：①術中嚴格遵守TESSYS 技術操作規(guī)范；②嚴格控制手術適應證：避免納入聽力障礙和溝通困難等患者，操作過程中隨時與患者交流溝通，告知患者一旦出現(xiàn)下肢疼痛和（或）麻木癥狀應立即示意，術者需立即停止操作，仔細辨認周圍組織，查找疼痛原因；③充分術前準備：術前需評估病變椎間盤椎間隙的高度和髂嵴高度，個體化選擇合適的入路和手術工具，便于手術操作；④經(jīng)側(cè)入路穿刺操作時，仔細辨認脊髓，避免誤傷，常用的辦法是囑患者咳嗽以確認脊髓位置；⑤PELD 雖為微創(chuàng)技術，但仍存在一定的感染風險[26]，術中應嚴格無菌操作，盡量縮短手術時間，以減少感染的風險。

綜上所述，導桿漂移技術可明顯提高靶點穿刺置管的準確性，減少醫(yī)患輻射量，縮短手術時間，安全、高效、易操控，腰椎生理結(jié)構無破壞，近期療效好，值得在PELD技術中推廣應用。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)量和隨訪時間有限，尚需進一步長期隨訪來證實該方法的長期療效。由于解剖因素限制，本方法不能完成神經(jīng)根的背側(cè)減壓，不適用于伴有盤黃間隙、側(cè)隱窩狹窄的病例，需嚴格把握適應證。若要應用于該類患者，需配合環(huán)鋸技術行關節(jié)突切除、椎間孔擴大成形處理，偶爾可作為耐受性較差的高齡老人的姑息治療選擇。