鄧迎杰，肖俞臣，方銳

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊830000）

肩袖損傷多見于中老年患者，患病率與患者年齡呈正相關(guān)[1]，患者肩關(guān)節(jié)主動活動受限，疼痛劇烈，且以夜間痛為主。一直以來，肩袖損傷的治療時機(jī)與治療方法選擇都是一個具有爭議的問題。自CODMAN[2]首次提出肩袖損傷以來，治療手段也隨著對疾病的認(rèn)識逐漸完善。肩袖損傷后自愈性較差[3]，輕度和無癥狀的肩袖損傷患者通過保守治療癥狀能有所改善[4]，而肩袖撕裂程度較重的患者往往需要通過手術(shù)治療。早期傳統(tǒng)切開修復(fù)易造成患者術(shù)中出血過多和術(shù)后疼痛劇烈，進(jìn)而阻礙患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。近年來，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)及發(fā)展，肩袖損傷的手術(shù)治療以全肩關(guān)節(jié)鏡與小切口修復(fù)為主，但何種方式具有更好的療效尚存在爭議。本研究回顧性分析2012年1月－2018年5月本院確診為肩袖損傷并行全肩關(guān)節(jié)鏡或小切口手術(shù)治療的患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月－2018年5月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診為肩袖損傷并行全肩關(guān)節(jié)鏡或小切口手術(shù)治療的患者435例（435例肩）。術(shù)前均完善患側(cè)肩關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，確定為肩袖損傷。其中，男185 例，女250例，行全肩關(guān)節(jié)鏡者270例，行小切口手術(shù)者165例。根據(jù)Cofield分級[5]將損傷程度為：①小撕裂：裂口前后徑小于1 cm；②中度撕裂：裂口前后徑1～3 cm；③大撕裂：裂口前后徑為3～5 cm。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65 歲；②經(jīng)保守治療療效欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有其他肩關(guān)節(jié)疾病者，如盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病者；④巨大肩袖損傷（撕裂＞5 cm）者；⑤術(shù)后肩袖再次撕裂者；⑥術(shù)后嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能障礙者；⑦失訪者。

1.3 體位與麻醉

本組病例均采用仰臥位+沙灘椅位完成手術(shù)操作，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)使用30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭（Smith＆Nephew，直徑4 mm）和30°斜視鏡頭（直徑4 mm）。麻醉起效后，復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能活動度，以進(jìn)一步確定肩關(guān)節(jié)功能情況。常規(guī)取肩關(guān)節(jié)前后方入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)與肩峰下間隙，以判斷肩袖組織、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盂及盂唇、肱二頭肌腱有無損傷，判斷有無滑膜炎、肩峰撞擊、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連等病變，并根據(jù)鏡下所見行相應(yīng)處理。處理肩袖組織時，廣泛清理肩峰下滑囊滑膜組織，用等離子電凝止血，以保證術(shù)區(qū)視野清晰，確定肩袖損傷部位及大小后，清理損傷部位變性組織，于肩袖附著點(diǎn)表面骨質(zhì)處用磨鉆打磨，使肩袖足印區(qū)骨床新鮮化。然后視固定需要，使用金屬或非金屬鉚釘（Smith ＆ Nephew）植入肱骨頭內(nèi)（小撕裂者使用單純內(nèi)排釘修復(fù)，中度撕裂及大撕裂者使用雙排縫合技術(shù)修復(fù)），以縫線縫合肩袖組織于足印區(qū)，并牢靠打結(jié)。屈伸旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)見肩袖組織固定可靠且無肩峰下撞擊存在，關(guān)節(jié)鏡下再次探查關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙，仔細(xì)行止血處理，縫合手術(shù)切口并包扎術(shù)區(qū)。

1.4.2 小切口切開肩袖修復(fù)麻醉起效后，同樣復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能活動度，以進(jìn)一步確定肩關(guān)節(jié)功能情況。常規(guī)取肩關(guān)節(jié)外側(cè)縱行手術(shù)入路，由肩峰水平向下長約4 cm 切開皮膚及淺筋膜，劈開三角肌至肩峰下滑囊，清理肩峰下滑囊滑膜組織后，顯露肩袖附著點(diǎn)，直視下判斷并探查肩袖損傷情況，清理損傷部位變性組織，于肩袖附著點(diǎn)表面骨質(zhì)處用施樂輝關(guān)節(jié)動力刨削系統(tǒng)（Smith＆Nephew Power Ⅱ）打磨，使肩袖足印區(qū)骨床新鮮化。然后視固定需要，使用金屬或非金屬鉚釘（Smith＆Nephew）植入肱骨頭內(nèi)（小撕裂者使用單純內(nèi)排釘修復(fù)，中度撕裂及大撕裂者使用雙排縫合技術(shù)修復(fù)），以縫線縫合肩袖組織于足印區(qū)，并牢靠打結(jié)。屈伸旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)見肩袖組織固定可靠且判斷有無肩峰下撞擊存在，如存在肩峰下撞擊，則以施樂輝關(guān)節(jié)動力刨削系統(tǒng)（Smith ＆ Nephew Power Ⅱ）行肩峰成形術(shù)以消除撞擊；如存在肩胛下肌損傷，則外旋肱骨暴露肱骨小結(jié)節(jié)，或適當(dāng)延長肩峰前外側(cè)切口。最后，以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，檢查有無活動性出血后，縫合手術(shù)切口并包扎術(shù)區(qū)。

1.5 術(shù)后干預(yù)

所有患者術(shù)后均佩戴肩外展支具，術(shù)后第2天予以肩關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）單純外旋45°功能訓(xùn)練，術(shù)后第3 天予以肩關(guān)節(jié)CPM 外旋、外展位復(fù)合訓(xùn)練和屈伸訓(xùn)練，伴有肩胛下肌損傷患者3周后予以內(nèi)旋訓(xùn)練。所有患者均佩戴肩關(guān)節(jié)外展位支具6 周。強(qiáng)調(diào)并鼓勵患者術(shù)后4 周內(nèi)以被動訓(xùn)練為主，術(shù)后5～8 周配合主動屈伸、旋轉(zhuǎn)和外展等訓(xùn)練，術(shù)后9 周起可行低強(qiáng)度力量訓(xùn)練，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.6 評價指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后6 個月采用美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）[6]評分和加州大學(xué)（University of California Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分[7]對患者疼痛和肩關(guān)節(jié)功能做出評價。術(shù)前由主治醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生參與評分，術(shù)后由主治醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)生參與評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，通過配對t檢驗(yàn)評價每組術(shù)前和術(shù)后6 個月ASES 和UCLA評分量表的差異。計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，切口愈合良好，術(shù)后無感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。其中23 例出現(xiàn)修復(fù)后肩袖再次撕裂，5 例出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙，1 例失去聯(lián)系，共29 例（29 肩）被排除本研究。至術(shù)后6個月，共406例（406肩）獲得隨訪。其中，258例行全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，148例行小切口手術(shù)。全肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)前UCLA 評分為（15.03±1.42）分，末次隨訪為（31.48±2.17）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前ASES 評分為（43.50±3.38）分，末次隨訪為（90.57±2.42）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。小切口手術(shù)患者術(shù)前UCLA 評分為（15.07±1.23）分，末次隨訪為（31.80±2.36）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前ASES評分為（43.72±3.30） 分，末次隨訪為（90.28±2.27）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種不同手術(shù)方式術(shù)前和末次隨訪ASES 和UCLA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。典型病例見附圖。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后UCLA和ASES評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative UCLA and ASES score between the two group （score，±s）

組別t值P值t值P值全肩關(guān)節(jié)鏡組（n=258）99.84 0.009 188.52 0.004 UCLA術(shù)前15.03±1.42術(shù)后6個月31.48±2.17 ASES術(shù)前43.50±3.38術(shù)后6個月90.57±2.42小切口組（n=148）t值P值72.55 0.015 133.59 0.017 15.07±1.23-0.29 0.403 31.80±2.36-1.42 0.271- -- -43.72±3.30-0.63 0.079 90.28±2.27 1.17 0.238- -- -

附圖 典型病例術(shù)前術(shù)后影像學(xué)所示Attached fig.Imaging findings of typical case before and after surgery

3 討論

肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[8]，常見于50 歲以上人群[9]，常被誤診為“肩周炎”。經(jīng)手術(shù)治療的肩袖損傷比保守治療預(yù)后良好。隨著各種手術(shù)方法的不斷進(jìn)步，治療肩袖損傷現(xiàn)以全肩關(guān)節(jié)鏡和小切口手術(shù)為主，而傳統(tǒng)切開方式一般適用于巨大肩袖損傷。

既往有回顧性研究報道指出，小切口手術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能性和肩袖修復(fù)完整性方面均優(yōu)于全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[10]，再次撕裂和不愈合率也低于全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[11]。而有報道[12]則認(rèn)為，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小，對肩關(guān)節(jié)內(nèi)部探查更加徹底，術(shù)后疼痛輕，功能恢復(fù)好。有文獻(xiàn)[13-14]認(rèn)為，對術(shù)后結(jié)果影響最大的是肩袖損傷的程度。因小切口手術(shù)視野開闊，術(shù)中修復(fù)更簡單，手術(shù)技術(shù)更易掌握，曾被視為治療肩袖損傷的最佳手術(shù)方式[15]，該方法手術(shù)時間短，手術(shù)費(fèi)用相對較低，不僅可以鉚釘縫合修復(fù)，也可經(jīng)骨隧道穿線修復(fù)，更有利于腱骨愈合[16-17]，缺點(diǎn)是受切口大小的限制，在觀察損傷范圍時有遺漏，可能會影響最終的手術(shù)效果。近年來，創(chuàng)傷更小和術(shù)后疼痛更輕[18]的全肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式越來越受歡迎，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及器械設(shè)備的更新，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為老年退變性肩袖損傷的首選治療方法[19]。該術(shù)式能通過關(guān)節(jié)鏡探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)部，很好地彌補(bǔ)小切口手術(shù)視野受限的不足，避免過多切口對周圍組織的刺激，在術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛方面均優(yōu)于小切口，而疼痛的減輕更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，且切口較小能相對減少抗生素的使用[20]，但該術(shù)式操作難度高，對醫(yī)師水平及器械清晰度要求高，使全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及受到了一定的限制。小切口術(shù)式更適合在基層醫(yī)院展開，可以更好地控制醫(yī)療成本，全肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式所需條件較高，更適合于設(shè)施完善的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本研究顯示，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)的成功與否與術(shù)后早期康復(fù)的內(nèi)容和康復(fù)的持續(xù)時間關(guān)系更密切。筆者發(fā)現(xiàn)，全肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)量要明顯多于小切口，一方面是因?yàn)槲?chuàng)理念的不斷推廣和醫(yī)師對全肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)運(yùn)用的逐漸成熟，另一方面是患者自愿選擇創(chuàng)傷更小和疼痛更輕的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，選擇何種手術(shù)方式對患者預(yù)后沒有直接影響，術(shù)式的選擇取決于醫(yī)師對兩種術(shù)式的熟練程度、是否有完善的器械支持和患者的自身意愿。但無論何種手術(shù)方式，都能明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，有效治療肩袖損傷。

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，全肩關(guān)節(jié)鏡和小切口兩種手術(shù)方式均可查詢到大量手術(shù)病例。本研究只回顧性分析了本院的病例，在病例選擇上有局限性，隨訪時間也僅為6個月，本院病例的長期隨訪結(jié)果仍需完善。