李木子

有報(bào)道［1］指出,在整個(gè)手外科發(fā)病率中,末節(jié)手指完全離斷傷占比為20%,而采用斷指再植術(shù)的綜合成功率達(dá)90%。但在當(dāng)前臨床中,仍有一些醫(yī)師采用非斷指再植手術(shù)(如皮瓣修復(fù)、殘端修整等)對(duì)斷傷進(jìn)行治療。因末節(jié)手指有著一定的特殊性,人們對(duì)其功能及美觀要求更高,所以,這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣對(duì)有效治療方案的制定意義重大。此外,有研究［2］發(fā)現(xiàn),在對(duì)斷指再植成活率造成影響的各類(lèi)因素中,最主要因素為術(shù)后心理狀態(tài),且最為明顯的是抑郁癥,術(shù)后若能及時(shí)調(diào)整患者的心理狀態(tài),那么有助于斷指再植成活率的提升。所以分析對(duì)斷指再植成活率造成影響的因素,且及時(shí)采取有效措施,能提高成功率,意義重大。本文結(jié)合本院收治此斷指患者,采用斷指再植術(shù)治療,分析影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院 2018 年2 月～2019 年2 月收治的60 例(66 指)手指末節(jié)完全離斷傷患者,均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,排除精神疾病及臟器功能異常者(如肝、腎等)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。對(duì)照組中男17 例,女13 例；年齡最小20 歲,最大55 歲,平均年齡(36.7±6.1)歲；致傷原因：擠壓傷10 例,切割傷15 例,其他5 例；損指：無(wú)名指4 例,中指10 例,食指10 例,拇指4 例,小指2 例。觀察組中,男16 例,女14 例；年齡最小20 歲,最大54 歲,平均年齡(36.3±5.9)歲；致傷原因：擠壓傷9 例,切割傷14 例,其他7 例；損指：無(wú)名指3 例,中指9 例,食指11 例,拇指5 例,小指2 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。另回顧分析本院2014 年2 月～2019 年2 月收治的284 例單指斷裂行再植術(shù)患者的臨床資料,年齡均＞20 歲,都為單指斷裂,且行再植術(shù)治療；排除合并免疫功能障礙、嚴(yán)重感染者、惡性腫瘤、合并臟器功能異常者。術(shù)后依據(jù)斷指成活情況分為未成活組(72 例)與成活組(212 例)。

1.2 方法 對(duì)照組開(kāi)展非斷指再植治療,如殘端修整、皮瓣修復(fù)及原位縫合等。觀察組實(shí)施斷指再植術(shù)治療,行標(biāo)準(zhǔn)化的臂叢麻醉,扎止血帶,對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng),復(fù)位末節(jié)指骨,用1 枚克氏針穿指間關(guān)節(jié)部位,且固定好。于顯微鏡下,徹底清創(chuàng),依據(jù)骨骼指動(dòng)脈至掌側(cè)皮膚的順序,實(shí)施斷指再植,不需要肌腱縫合,依據(jù)血管損傷情況,優(yōu)先實(shí)施血管吻合。吻合過(guò)程中,用12-0 號(hào)的縫合線(xiàn),吻合管腔,松解止血帶,可見(jiàn)血流為準(zhǔn),當(dāng)手指末梢血運(yùn)已得到恢復(fù)后,用3-0 縫合線(xiàn)對(duì)傷口進(jìn)行間斷縫合。完成手術(shù)后,給予抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛處理,且在術(shù)后1 h 內(nèi),對(duì)患者斷指血運(yùn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后6周后,將克氏針拔出,提供功能鍛煉方面的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比觀察組和對(duì)照組早期斷指存活率及術(shù)后6 個(gè)月再植指指甲長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)。②分析影響因素：對(duì)患者臨床資料進(jìn)行收集,如術(shù)后心理狀態(tài)、術(shù)后指腹彈性、術(shù)后皮膚溫度、離斷程度、熱缺血時(shí)間、損傷類(lèi)型等。用抑郁自評(píng)量表(SDS)［3］對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)定,正常：＜50 分,輕度：50～59 分,中度：60～69 分,重度：≥70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；單因素分析采用描述性方法,進(jìn)行多因素分析采用Logistic 回歸方程。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期斷指存活率對(duì)比 觀察組早期成活3 例,早期斷指成活率為10.00%；對(duì)照組早期成活4 例,早期斷指成活率為13.33%。兩組早期斷指成活率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16,P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺(jué)、再植指指甲長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度對(duì)比 術(shù)后6 個(gè)月,觀察組兩點(diǎn)辨別覺(jué)、再植指指甲長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 單因素分析 兩組損傷類(lèi)型、離斷程度、熱缺血時(shí)間、抑郁程度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 多因素分析 經(jīng)Logistic 回歸分析可知,重度抑郁、完全離斷傷、熱缺血時(shí)間＞6 h、擠壓傷是斷指再植成活率的影響因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月再植指指甲長(zhǎng)度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度對(duì)比()

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月再植指指甲長(zhǎng)度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

表2 單因素分析(n)

續(xù)表2

表3 多因素分析

3 討論

手指末節(jié)完全離斷傷實(shí)為一種有著較高發(fā)生率的手外傷類(lèi)型,在當(dāng)前臨床中,最實(shí)用且簡(jiǎn)單的處理方法就是非斷指再植手術(shù),比如原位縫合、殘端修整等。伴隨當(dāng)今顯微外科技術(shù)的日漸成熟,斷指再植術(shù)被廣泛應(yīng)用在手指末節(jié)完全離斷傷當(dāng)中。有報(bào)道［4］指出,采用斷指再植術(shù)對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷進(jìn)行治療,有著比較高的成活率,無(wú)論是指體功能、感覺(jué),還是指尖感覺(jué)功能,都能得到較好的恢復(fù)效果。但兩種術(shù)式治療效果方面的比較,卻并不多。有研究［5］指出,在斷指再植術(shù)后,決定其能否成活的核心因素為血管接通與否,而對(duì)血管能否接通造成影響的因素比較多,因此,對(duì)影響斷指再植成活率的因素進(jìn)行深入分析,無(wú)論是對(duì)成活率的提升,還是在改善預(yù)后方面,均有著積極意義。

從本文結(jié)果可知,觀察組早期斷指成活率為10.00%,與對(duì)照組的13.33%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6 個(gè)月,觀察組再植指指甲長(zhǎng)度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度分別為(13.4±2.7)mm、(7.4±0.5)mm、(62.4±4.2)°,均優(yōu)于對(duì)照組的(11.7±2.1)mm、(4.5±0.2)mm、(45.1±3.5)°,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)論相一致［6］。經(jīng)深入分析得知,非斷指再植術(shù)中的皮瓣修復(fù),或者是殘端修整,其對(duì)手指末端離斷傷有著并不高的要求,無(wú)論是擠壓傷、絞傷,還是撕脫傷,都可采用此術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。而斷指再植有著比較嚴(yán)格的適應(yīng)證,其要求手術(shù)需完整,不存在嚴(yán)重的神經(jīng)、血管、肌腱損害,尤其是對(duì)有著比較完整斷面的斷指,比如切割傷等,采用斷指再植術(shù)更為適宜。

另由本文結(jié)果可知,術(shù)后心理狀態(tài)、皮膚溫度、熱缺血時(shí)間、損傷類(lèi)型等都會(huì)對(duì)斷指再植成活率造成影響。而通過(guò)開(kāi)展多因素分析得知,重度抑郁、完全離斷傷、熱缺血時(shí)間＞6 h、擠壓傷是影響斷指再植成活率的因素(P＜0.05)。此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論相近［7］。經(jīng)分析可知：①斷指離斷后,其組織中殘留的血液、氧氣能夠短暫維持組織細(xì)胞的存活,如果存在比較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間,氧氣消耗掉之后,斷指將無(wú)氧代謝,而時(shí)間＞6 h 時(shí),會(huì)發(fā)生肌肉組織變性情況,受此影響,有毒物質(zhì)會(huì)釋放,導(dǎo)致斷指組織壞死,最終對(duì)再植成活率造成影響。②當(dāng)處于完全離斷狀態(tài),斷指難以獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣,會(huì)損傷組織,因而會(huì)存在較低的再植成活率。③重度抑郁實(shí)為一種有著最高危險(xiǎn)程度的獨(dú)立因素,可能因?yàn)榛謴?fù)時(shí)間漫長(zhǎng),患者在此期間產(chǎn)生了負(fù)性心理,對(duì)恢復(fù)效果所抱希望不大或缺乏信心,治療不配合,因而對(duì)手指成活率造成影響。④擠壓傷是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,原因在于斷指受擠壓之后,組織完整性遭受不同程度破壞,污染比較嚴(yán)重,斷指通常合并由骨質(zhì)、神經(jīng)等方面的嚴(yán)重?fù)p傷,因而會(huì)降低成活率。

綜上所述,手指末節(jié)完全離斷傷患者采用斷指再植術(shù)治療,能有效改善手指功能及外觀。重度抑郁、完全離斷傷、熱缺血時(shí)間＞6 h、擠壓傷是對(duì)斷指再植成活率造成影響的主要因素,圍繞影響因素采取切實(shí)措施,有助于斷指再植成活率的提升。