李井輝

腎癌是泌尿系統(tǒng)十分常見的惡性腫瘤,占全部泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第2 位,占全部新發(fā)惡性腫瘤的4.2%,在各個年齡段均可發(fā)病,其中以50～70 歲人群居多,男性患者大約是女性患者的2 倍［1］。目前,根治性腎切除術(shù)是治療局限性腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有手術(shù)視野清晰、解剖精細(xì)、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)點,已在T1 期腎癌的外科手術(shù)中得到比較廣泛的開展,但是對于腫瘤直徑較大、粘連較重的T2 期腎癌,腹腔鏡技術(shù)還存在爭議。為此,本研究以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為對照,探討了后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療T2 期腎癌的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年6 月～2016 年5 月本院收治的97 例T2 期腎癌患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為T2 期；②年滿18 周歲；③對側(cè)腎功能正常；④既往無胸腹部大手術(shù)史；⑤無手術(shù)禁忌證等。按手術(shù)方法不同分為研究組(57 例)和對照組(40 例)。研究組男33 例,女24 例；年齡37～78 歲,平均年齡(51.09±8.44)歲；腫瘤直徑5.7～10.4 cm,平均腫瘤直徑(7.59±1.20)cm；左側(cè)29 例,右側(cè)28 例；腎臟上極28 例,腎臟下極22 例,腎臟中部7 例。對照組男24 例,女16 例；年齡34～75 歲,平均年齡(53.81±9.02)歲；腫瘤直徑5.5～11.7 cm,平均腫瘤直徑(7.21±1.09)cm；左側(cè)24 例,右側(cè)16 例；腎臟上極20 例,腎臟下極17 例,腎臟中部3 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究組經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療,主要步驟為：氣管插管全身麻醉,取健側(cè)臥位。首先建立后腹腔間隙,即于腋后線肋緣下開一個長約2 cm 的切口,建立第一穿刺孔,將腰背筋膜鈍性分離,然后用自制氣囊持續(xù)充氣5 min 左右擴(kuò)出一定空間的后腹膜間隙。分別再于腋前線肋弓下、腋中線髂嵴上2 cm 建立第二、第三穿刺孔。于第一穿刺孔置入10 mm 套管,將腹腔鏡由第二穿刺孔置入,建立CO2氣腹至13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。沿腹壁背側(cè)Gerota 筋膜外向上分離,分離腎動脈起始部和腎靜脈,并用hem-lock 夾鉗夾后離斷。分離腎周筋膜外至髂血管水平并切開,然后夾閉并切斷輸尿管。分離腎下極內(nèi)側(cè)至腎門,將腎臟完全游離,完整切除,將腎門部、腔靜脈旁、腹主動脈可見的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,將腋后線肋緣下切口延長約5 cm,以將腎臟取出。

對照組經(jīng)傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,主要步驟為：氣管插管全身麻醉,取健側(cè)臥位。于腹部肋緣下開一個約15～20 cm 的斜切口。顯露Gerota 筋膜、腎脂肪囊,然后將腎臟游離,分離腎蒂血管,將腎動脈、腎靜脈結(jié)扎,在髂嵴水平夾閉輸尿管后切斷,將腎臟及可見的淋巴結(jié)完整切除,將切除的標(biāo)本取出。兩組患者術(shù)后均留置腹膜后引流管,逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6 個月～4 年,比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間)、并發(fā)癥(切口感染、胸膜損傷、腰靜脈損傷、乳糜漏、腸梗阻)發(fā)生情況及隨訪結(jié)局(肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎窩復(fù)發(fā)、其他原因死亡)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組切口感染、乳糜漏發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者胸膜損傷、腰靜脈損傷、腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)局比較 兩組患者肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎窩復(fù)發(fā)及其他原因死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者隨訪結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

近些年,腎癌的發(fā)病年齡有年輕化趨勢。腎癌對放化療不敏感,而免疫治療的總有效率亦低至15%。外科手術(shù)切除對腎癌的治療具有重要意義,局限性腎癌手術(shù)切除后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例約為33%［2］。T2 期腎癌是仍局限于腎實質(zhì)內(nèi)的腎癌。目前人們對T2 期腎癌是否可采用腹腔鏡技術(shù)治療仍看法不一,有人認(rèn)為,T2 期腎癌腫瘤直徑多＞7 cm,周圍常有局部粘連,并且游離周圍血管具有較高的難度,有術(shù)中大出血的潛在風(fēng)險,所以不建議腹腔鏡手術(shù)［3］。而國外有學(xué)者曾采用腹腔鏡技術(shù)治療1 例腎癌直徑＞21 cm 的患者,并獲得成功。國外有學(xué)者認(rèn)為,只要腫瘤無癌栓、大血管未受侵襲,不論腫瘤大小均可行腹腔鏡腎癌根治術(shù)。還有學(xué)者認(rèn)為,若腫瘤局限于Gerota 筋膜內(nèi),即能采取腹腔鏡腎癌根治術(shù)。國內(nèi)也有學(xué)者提出,腫瘤大小不是選擇手術(shù)方法的決定性因素,若腫瘤浸潤周圍組織或臟器則首選開放手術(shù),而若腫瘤與周圍組織或臟器無明顯粘連,只要術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)過關(guān),都可選擇腹腔鏡腎癌根治術(shù)［4］。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)入路。研究表明,后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)在術(shù)中、術(shù)后多個方面都具有優(yōu)勢。經(jīng)后腹腔入路方便進(jìn)入腎門,腎蒂處理方便,特別是對于肥胖患者,能夠避免腹部脂肪的干擾,更容易定位。該術(shù)式經(jīng)由后腹腔間隙進(jìn)行,對腹腔內(nèi)臟器的損傷小,術(shù)后腸道并發(fā)癥輕。有研究表明,經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)處理腎動脈、腎靜脈的時間較短,有利于縮短總手術(shù)時間［5］。不過經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的操作空間和解剖標(biāo)志不如經(jīng)腹腔鏡手術(shù),對術(shù)者的操作技術(shù)水平和經(jīng)驗要求提高?？梢?經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)有優(yōu)點亦有缺點,是否對T2 期腎癌適用需要大量臨床研究證明。為此,本研究對57 例T2 期腎癌患者選擇了經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù),并與同期40 例經(jīng)開放手術(shù)的T2 期腎癌患者進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間(94.94±8.26)min、腸道功能恢復(fù)時間(2.16±0.93)d、術(shù)后下床時間(2.93±0.84)d、術(shù)后住院時間(8.37±1.22)d 明顯短于對照組的(105.27±7.01)min、(3.77±0.71)d、(3.62±0.69)d、(10.18±1.37)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組切口感染、乳糜漏發(fā)生率分別為3.5%、0,明顯低于對照組的17.5%、12.5%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者胸膜損傷、腰靜脈損傷、腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎窩復(fù)發(fā)及其他原因死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。可見,經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療T2 期腎癌,手術(shù)時間縮短,手術(shù)并發(fā)癥減少,術(shù)后恢復(fù)更快,并且對腫瘤的切除完全,預(yù)后水平與開放手術(shù)相當(dāng)。

綜上所述,T2 期腎癌采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療可行、有效。