印松林

惡性梗阻性黃疸是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,是指惡性腫瘤因生長(zhǎng)造成肝外或肝內(nèi)膽道梗阻而誘發(fā)的黃疸,具有早期診斷困難、治療棘手和預(yù)后差等特點(diǎn)。惡性梗阻性黃疸易引起神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種病理生理紊亂,將導(dǎo)致患者免疫功能低下、腸道吸收功能減弱等,若膽管擴(kuò)張,還將造成周?chē)闻K細(xì)胞死亡,誘發(fā)肝硬化,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康［1］。目前,惡性梗阻性黃疸常采用膽道金屬支架植入治療,其中PTCD 和ERCP 最為常見(jiàn),各有優(yōu)劣,均具有良好的臨床療效?；诖?本文將分析PTCD 與ERCP 治療對(duì)惡性梗阻性黃疸患者臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月～ 2019 年6 月本院52 例惡性梗阻性黃疸患者,根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組,各26 例。觀察組男16 例,女10 例；年齡41～76 歲,平均年齡(58.52±11.16)歲；平均血清總膽紅素(230.18±132.25)μmol/L；平均直接膽紅素(193.32±92.28)μmol/L。對(duì)照組男15 例,女11 例；年齡41～77 歲,平均年齡(58.48±12.20)歲；平均血清總膽紅素(229.67±133.36)μmol/L；平均直接膽紅素(194.12±93.65)μmol/L。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為惡性梗阻性黃疸；②血清直接膽紅素升高；③拒絕或不符合外科手術(shù)治療者；④臨床資料完整且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他良性病變引起的梗阻性黃疸；②第2 次及以上治療者；③住院期間死亡者；④中途退出調(diào)查者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用PTCD 治療,即指導(dǎo)患者呈仰臥位,右側(cè)肋間局部麻醉。醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下選擇明顯擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管或膽總管作為穿刺部位,選用18G PTC針穿刺,當(dāng)穿刺針達(dá)到預(yù)定部位將針芯拔除,再采用注射器將膽汁回抽,經(jīng)造影明確梗阻位置、范圍及程度。隨后,將金屬導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送入,若導(dǎo)絲能通過(guò)梗阻段進(jìn)入膽總管和十二指腸,則將肝內(nèi)外引流管緩慢沿著導(dǎo)絲置入,再將導(dǎo)絲退出,使引流管末端在腸管內(nèi),遠(yuǎn)端位于肝內(nèi)膽管內(nèi),再次造影確認(rèn)引流管位置無(wú)誤且保持通暢,將引流管外固定并與引流袋連接。若導(dǎo)絲不能通過(guò)梗阻段,則采取肝外置管引流。

1.3.2 觀察組 采用ERCP 治療,即指導(dǎo)患者呈仰臥位,行全身麻醉。醫(yī)師經(jīng)乳頭膽管插入造影導(dǎo)管,選用碘佛醇作為造影劑,將膽總管和胰管顯影后采用30W切割凝固電流作小切口。經(jīng)造影明確梗阻部位后,采用擴(kuò)張?zhí)綏l對(duì)膽管狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張。隨后,將導(dǎo)絲沿著造影置入導(dǎo)管,進(jìn)一步沿著導(dǎo)絲置入超聲探頭進(jìn)行超聲檢查,明確管腔情況。沿著導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后,將1 枚金屬支架或1～2 枚塑料支架置入左右肝管或膽管中,最后固定并將導(dǎo)絲撤出。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果,療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：顯效：7 d 內(nèi)總膽紅素下降＞35%,14 d 內(nèi)下降＞50%；有效：7 d 內(nèi)總膽紅素下降＜35%,14 d 內(nèi)下降＜50%；無(wú)效：總膽紅素水平無(wú)明顯變化?？傆行?顯效率+有效率。②治療前后肝功能指標(biāo),包括血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。③術(shù)后并發(fā)癥,包括急性胰腺炎、膽系感染、膽道出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 () 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 兩組臨床總有效率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比 治療前及治療后,兩組血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.54%低于對(duì)照組的34.62%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［n(%)］

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比()

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

惡性梗阻性黃疸起病隱匿,具有較高病死率,對(duì)患者生命安全有著嚴(yán)重威脅。多數(shù)患者確診時(shí)已處于腫瘤晚期,其身體狀況不允許完成根治性手術(shù)切除。并且,隨著膽管梗阻的加重或膽汁的大量淤積,患者易出現(xiàn)感染、心功能及肝腎功能等多臟器的損害,影響預(yù)后效果［3］。目前,膽道支架置入是治療惡性梗阻性黃疸的常用方式,通過(guò)膽道內(nèi)引流減輕黃疸、改善肝功能,達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的。ERCP 具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確和療效明顯等優(yōu)點(diǎn),是治療惡性梗阻性黃疸的首選方式。PTCD 具有導(dǎo)絲尖端活動(dòng)度大、順膽汁流向、易通過(guò)膽管梗阻段等優(yōu)點(diǎn),可有效提高支架置入成功率［4］?；诖?本文特針對(duì)PTCD 與ERCP 治療惡性梗阻性黃疸患者的臨床療效及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響展開(kāi)分析。

本次研究結(jié)果表明,惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)PTCD或ERCP 治療,兩組臨床總有效率和肝功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異。分析其原因可知,PTCD 和ERCP 均屬于姑息性微創(chuàng)療法,具有操作簡(jiǎn)單、安全性高和退黃明顯等優(yōu)點(diǎn),且對(duì)患者的身體條件要求較低,可有效治療惡性梗阻性黃疸。相關(guān)研究［5］發(fā)現(xiàn),PTCD 根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行膽道擴(kuò)張和支架置入,并放置內(nèi)、外引流管,達(dá)到引流膽汁的目的。并且,PTCD 可沿著導(dǎo)絲將內(nèi)支架放置在患者膽管狹窄段處,以建立膽汁的內(nèi)外引流,具有廣泛的臨床應(yīng)用效果。相關(guān)研究［6］發(fā)現(xiàn),ERCP 是一種操作順應(yīng)人體自然腔道的術(shù)式,可沿著導(dǎo)絲將合適支架放置于左右肝管或膽管,達(dá)到緩解膽道梗阻的目的。并且,ERCP 操作時(shí),無(wú)需對(duì)肝臟進(jìn)行穿刺,可正?；謴?fù)膽汁的生理引流,患者更容易接受。相關(guān)研究［7］發(fā)現(xiàn),PTCD 和ERCP 治療惡性梗阻性黃疸,均能有效減黃,改善因膽道梗阻受損的肝功能。因此,PTCD 和ERCP 治療惡性梗阻性黃疸均可取得良好的臨床療效。本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.54%低于對(duì)照組的34.62%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因可知,PTCD 在超聲引導(dǎo)下,可選擇較為理想的靶膽管,但對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張存在一定要求,且穿刺時(shí)仍具有一定盲目性,易損傷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管,造成膽道出血［8］。并且,腸道細(xì)菌在插管過(guò)程中可能被帶入膽管,而反復(fù)插管將損傷膽管壁,引起膽系感染。此外,若患者排泄不暢或引流范圍不足,也將引起膽系感染［9］。相關(guān)研究［10］發(fā)現(xiàn),急性胰腺炎和膽系感染等是ERCP 術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。ERCP 操作時(shí),乳頭及膽管軸向異常容易導(dǎo)致導(dǎo)絲和導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入胰管,并且造影劑注射時(shí)若壓力過(guò)大及速度過(guò)快,易導(dǎo)致造影劑或膽汁返流進(jìn)入胰管,從而增加急性胰腺炎的發(fā)生幾率。此外,若支架頭端放置于乳頭外,可能增加腸道菌群逆行感染的風(fēng)險(xiǎn),而造影劑注入過(guò)深、切口水腫等情況均可能引起術(shù)后膽系感染。因此,PTCD和ERCP 治療均可能引起膽系感染等術(shù)后并發(fā)癥,但PTCD 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率相對(duì)較高［11］。許哲等［12］研究結(jié)果表明,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%,顯著低于對(duì)照組的33.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),進(jìn)一步說(shuō)明ERCP 治療惡性梗阻性黃疸的安全性更高。

綜上所述,惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)PTCD 或ERCP治療均可有效緩解梗阻性黃疸對(duì)肝功能的損害,取得良好的臨床療效,但ERCP 的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少,具有較高安全性,值得應(yīng)用。