張日超

膿毒癥是一種常見(jiàn)的感染性疾病,多由細(xì)菌、真菌、病毒或寄生蟲(chóng)感染所致,具有起病急、病情危重和病情發(fā)展速度快的特點(diǎn),若治療不及時(shí),很容易危及患者生命安全。現(xiàn)階段,臨床針對(duì)膿毒癥的治療多以抗感染或血管活性藥物等進(jìn)行對(duì)癥治療,但長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)［1,2］,長(zhǎng)期藥物治療很容易產(chǎn)生耐藥性,且容易出現(xiàn)用藥副反應(yīng),進(jìn)而降低藥物治療效果。而有報(bào)道發(fā)現(xiàn)［3,4］,以連續(xù)腎臟替代治療膿毒癥可以加快機(jī)體細(xì)胞修復(fù),改善炎癥反應(yīng),對(duì)于早期促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。為此,本次研究特選取70 例ICU 膿毒癥患者,分析其治療價(jià)值和安全性,具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016 年1 月～2018 年1 月收治的70 例ICU 膿毒癥患者按不同治療方式分為觀察組和對(duì)照組,每組35 例。其中,觀察組男22 例,女13 例；年齡28～63 歲,平均年齡(43.26±6.59)歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～28 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(15.34±4.23)h。對(duì)照組男21 例,女14 例；年齡29～65 歲,平均年齡(43.35±7.22)歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～30 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(15.63±4.80)h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；短期未使用激素或免疫制劑者；年齡≥20 歲者；認(rèn)知狀態(tài)良好者；無(wú)藥物過(guò)敏史或相關(guān)禁忌證者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；近3 個(gè)月使用免疫制劑或激素治療者；對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；中途轉(zhuǎn)院或退出研究者。

1.3 方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療,包括基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、血管活性藥物應(yīng)用,體征監(jiān)測(cè)、血糖控制和糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用連續(xù)腎臟替代治療,方法為：于患者股靜脈穿刺,并置入雙腔導(dǎo)管,以連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)方式進(jìn)行,置換液流量調(diào)整為2～4 L/h,血流量調(diào)整在200 ml/min,抗凝液選擇為低分子肝素,2 h 后空氣法回血將灌流器取下,并繼續(xù)血液濾過(guò)10 h。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的免疫功能指標(biāo)、胃腸功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及臨床療效。于患者治療前和治療后1 周取其空腹靜脈血2 ml,常規(guī)離心后取上清液以流式細(xì)胞儀對(duì)兩組免疫功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定,包括CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)兩組胃腸功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)水平進(jìn)行測(cè)定,包括MOT、GAS、GRV 和血清CRP、IL-6、TNF-α。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：治愈：感染癥狀消失且體征恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征較治療前明顯改善；無(wú)效：疾病持續(xù)加重或死亡。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前,兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均較治療前明顯升高,且觀察組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較 治療前,兩組MOT、GAS 和GRV 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組MOT 較治療前明顯升高,GAS 和GRV 較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,觀察組MOT 高于對(duì)照組,GAS 和GRV 低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組CRP、IL-6、TNF-α 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組CRP、IL-6、TNF-α 均較治療前明顯降低,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較()

表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較()

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較()

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表4 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

ICU 膿毒癥作為危重癥中最為常見(jiàn)的一種,其致病機(jī)制較為復(fù)雜?，F(xiàn)階段臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),膿毒癥的發(fā)生不僅和病原微生物感染有關(guān),還與機(jī)體自身免疫功能有關(guān),具體表現(xiàn)為促炎因子和抗炎因子出現(xiàn)異常［7］。為此,加強(qiáng)機(jī)體免疫功能對(duì)于早期促進(jìn)患者康復(fù)有一定意義。近幾年,隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展,針對(duì)膿毒癥發(fā)展機(jī)制展開(kāi)深入研究,多個(gè)報(bào)道表明部分炎癥介質(zhì)和T淋巴細(xì)胞可參與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展［8］。為此,根據(jù)膿毒癥和機(jī)體免疫功能及炎癥介質(zhì)之間的關(guān)系,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在傳統(tǒng)抗感染和機(jī)械通氣治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)免疫功能和抗炎治療。

本次研究發(fā)現(xiàn),利用連續(xù)腎臟替代治療ICU 膿毒癥相較于傳統(tǒng)治療其對(duì)患者免疫功能、炎癥反應(yīng)和胃腸功能的改善效果更好。對(duì)其原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),炎癥因子是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要參與者。其中,CRP是一種急性蛋白,對(duì)于早期判斷機(jī)體是否存在感染和損傷有重要價(jià)值,臨床研究發(fā)現(xiàn)［9］,當(dāng)機(jī)體感染、損傷或全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí),CRP 水平顯著升高。而IL-6 是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的糖蛋白,具有誘導(dǎo)抗病毒作用,可促進(jìn)中性粒細(xì)胞分化。而連續(xù)腎臟替代治療在膿毒癥的作用機(jī)制可能是通過(guò)清除上述炎癥介質(zhì),進(jìn)而中斷細(xì)胞因子出現(xiàn)瀑布反應(yīng),最終達(dá)到減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的目的［10］。T 淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體免疫功能的主要指標(biāo),本次研究中,以連續(xù)腎臟替代治療ICU 膿毒癥患者免疫功能明顯提高,提示連續(xù)腎臟替代治療能夠在一定程度上增強(qiáng)患者免疫功能,進(jìn)而促進(jìn)患者早期康復(fù)。既往孔令宇等［11］學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),連續(xù)腎臟替代治療不但能夠有效改善膿毒癥患者的生命體征和腎功能,還可增強(qiáng)CD8+T 細(xì)胞免疫功能。而夏艷梅等［12］發(fā)現(xiàn),應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療能夠提高治療效果、促進(jìn)腎功能恢復(fù)、降低心血管事件發(fā)生率和尿腎臟損傷分子-1(KIM-1)水平、減輕患者的炎癥反應(yīng)程度,有利于改善患者的預(yù)后。本次研究結(jié)果同上述學(xué)者調(diào)查結(jié)果相符,進(jìn)一步說(shuō)明連續(xù)腎臟替代治療在ICU 膿毒癥治療中可以消除患者炎癥反應(yīng)和提高患者免疫功能。

綜上所述,將連續(xù)腎臟替代治療用于ICU 膿毒癥治療中效果良好,值得臨床推廣。