李 倩，吳 穎

(駐馬店市中心醫(yī)院兒科，河南 駐馬店 463000)

孤獨(dú)癥是一種因神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的廣泛性發(fā)育障礙，以交流障礙、興趣狹窄、社會(huì)交往障礙、行為方式刻板重復(fù)等為典型表現(xiàn)[1]。孤獨(dú)癥病程發(fā)展緩慢，預(yù)后差，多數(shù)患兒成年后無(wú)法獨(dú)立生活，不僅影響患兒個(gè)人發(fā)展，更增加家庭負(fù)擔(dān)[2]。目前尚無(wú)治療孤獨(dú)癥特效藥物，且臨床多以非藥物干預(yù)為主，藥物治療為輔的原則，根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以減輕孤獨(dú)癥癥狀，且干預(yù)越早效果越明顯[3]。但孤獨(dú)癥患兒年齡小、認(rèn)知不足、語(yǔ)言表達(dá)能力差，在采取康復(fù)護(hù)理時(shí)難以通過(guò)語(yǔ)言進(jìn)行有效溝通，影響康復(fù)護(hù)理效果[4]?；诖?，本研究在孤獨(dú)癥患兒康復(fù)護(hù)理中采取家屬參與非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)，分析其對(duì)患兒遵醫(yī)行為及孤獨(dú)癥病情的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[5]中孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究涉及藥物耐受者；參與研究前未接受過(guò)系統(tǒng)治療者；患兒主要照顧者精神、認(rèn)知、行為能力正常；患兒家屬同意參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他類型發(fā)育障礙或精神障礙或行為障礙者；合并癲癇、先天性心臟病者；臨床資料不全或中途退出研究者。

1.2 一般資料

選擇2018年7月至2019年7月期間于我院就診的孤獨(dú)癥患兒82例，研究活動(dòng)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各41例。對(duì)照組女11例，男30例；年齡2～9歲，平均(5.75±1.44)歲；主要照顧者文化程度為初中9例，高中12例，?？萍耙陨?0例。觀察組女12例，男29例；年齡2～9歲，平均(5.77±1.43)歲；主要照顧者文化程度為初中8例，高中12例，?？萍耙陨?1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

兩組患兒在住院期間接受基本相同的護(hù)理服務(wù)，對(duì)照組患兒出院后定期至醫(yī)院進(jìn)行以語(yǔ)言溝通為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，包括語(yǔ)言引導(dǎo)下進(jìn)行地板游戲、行為訓(xùn)練、模仿練習(xí)等，每周2～3次，每次不低于1h，持續(xù)6個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用以家屬參與非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

(1)家屬參與式干預(yù)。護(hù)理人員針對(duì)孤獨(dú)癥臨床表現(xiàn)、康復(fù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)宣教，幫助患兒家屬充分認(rèn)識(shí)疾病及護(hù)理要點(diǎn)；與家屬共同設(shè)計(jì)地面游戲、行為訓(xùn)練及模仿練習(xí)內(nèi)容，要求以家屬主導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員輔助；要求患兒家屬在家中構(gòu)建利于患兒康復(fù)的訓(xùn)練區(qū)，并指導(dǎo)具體注意要點(diǎn)，以便隨時(shí)在家中進(jìn)行相關(guān)護(hù)理；建立家屬微信群，鼓勵(lì)患兒家屬間積極溝通，組團(tuán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，增加患兒之間的接觸。

(2)非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)措施：①眼神式溝通。醫(yī)護(hù)人員、患兒家屬在與患兒溝通時(shí)面對(duì)面，與患兒目光對(duì)視，目光專注、熱情，并配合點(diǎn)頭、笑臉等動(dòng)作，使其感受到支持鼓勵(lì)。②表情式溝通。在陪同患兒訓(xùn)練、游戲時(shí)表情親切、自然，并時(shí)不時(shí)面帶鼓勵(lì)的微笑，減輕患兒緊張感。③肢體式溝通。在輔助患兒訓(xùn)練或游戲時(shí)動(dòng)作溫柔，及時(shí)給予肯定，撫摸或親吻其頭部，并在完成相關(guān)訓(xùn)練后豎大拇指或鼓掌表?yè)P(yáng)，在患兒情緒不佳時(shí)進(jìn)行四肢揉按或背部撫觸。④圖片溝通。將各類玩具拍照做成圖片，擺放在患兒面前，分類依次擺放在患兒面前，讓患兒根據(jù)喜好選擇，并幫助患兒進(jìn)行圖片分類，表示可以圖片換物，激發(fā)患兒表達(dá)意向。⑤聽覺(jué)引導(dǎo)。準(zhǔn)備可發(fā)聲或播放音樂(lè)、以及患兒喜好的玩具，在患兒自行玩?；蜢o默時(shí)使用玩具吸引患兒注意力，并將其放置于隱匿處，引導(dǎo)患兒找尋。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)遵醫(yī)依從性。依從：可配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)工作；一般依從：偶有抵抗情緒或行為，進(jìn)行安撫后可勉強(qiáng)配合；不依從：抵抗情緒、行為明顯，難以進(jìn)行相關(guān)工作。

(2)采用兒童孤獨(dú)癥行為檢查量表(austin behavior checklist，ABC)[6]，共計(jì)57個(gè)項(xiàng)目，包括感覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、交往、自我照顧5個(gè)因子，采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)計(jì)分，評(píng)分越高則表示孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重。

(3)采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)[7]，包括人際關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)能力、與非生命無(wú)痛關(guān)系、對(duì)環(huán)境變化適應(yīng)、聽覺(jué)反應(yīng)、視覺(jué)反應(yīng)、近處感覺(jué)反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、活力水平、智力、總體印象15個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法評(píng)估(1～4分)，評(píng)分低于30分代表非孤獨(dú)癥，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組遵醫(yī)依從性比較

觀察組遵醫(yī)總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組遵醫(yī)依從性比較[n(%)]

2.2 兩組孤獨(dú)癥癥狀比較

兩組護(hù)理前ABC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組護(hù)理6個(gè)月后ABC評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孤獨(dú)癥癥狀比較分)

2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較

兩組護(hù)理前CARS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組護(hù)理6個(gè)月后CARS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CARS評(píng)分比較分)

3 討 論

孤獨(dú)癥作為兒童常見(jiàn)的發(fā)育障礙，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。非藥物干預(yù)是改善孤獨(dú)癥的主要方法，臨床主要應(yīng)用以促進(jìn)技巧發(fā)展、促進(jìn)人際關(guān)系、改善生理學(xué)功能等為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)長(zhǎng)期、規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有效改善患兒語(yǔ)言、交往、行為等方面的障礙，減輕孤獨(dú)癥對(duì)患兒日常生活的影響[8-9]。

在常規(guī)康復(fù)護(hù)理中多通過(guò)語(yǔ)言引導(dǎo)患兒進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，具有一定效果，但孤獨(dú)癥患兒年齡較小，且伴有語(yǔ)言、心理推測(cè)能力、理解能力等方面障礙，對(duì)語(yǔ)言性刺激反應(yīng)并不明顯，且易引起逆反心理，單純語(yǔ)言溝通式干預(yù)效果欠佳[10]。同時(shí)，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理中多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，雖可保障護(hù)理干預(yù)措施的科學(xué)性及規(guī)范性，但陌生人及環(huán)境會(huì)給患兒造成一定心理壓力，致使遵醫(yī)行為相對(duì)較差[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，孤獨(dú)癥患兒依從性受其家庭的影響較大，且家屬的參與度、認(rèn)知度與患兒癥狀改善相關(guān)。語(yǔ)言是溝通的一種方式，但人類溝通手段中還包括眼神、表情、肢體動(dòng)作、圖片等多種非語(yǔ)言手段，可擴(kuò)大、強(qiáng)化語(yǔ)言溝通的作用。本研究在孤獨(dú)癥患兒中采取非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)患兒嗅覺(jué)、觸覺(jué)、視覺(jué)、聽覺(jué)等各感官，并將各種刺激與運(yùn)動(dòng)、游戲等相結(jié)合，提高患兒本體感受，調(diào)整大腦感覺(jué)神經(jīng)的靈敏度，增強(qiáng)大腦與生理機(jī)能之間的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善患兒孤獨(dú)癥癥狀。家屬參與非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)，使患兒在熟悉人幫助下接受相關(guān)護(hù)理干預(yù)，避免陌生人及環(huán)境導(dǎo)致的負(fù)面刺激，且家屬撫觸、鼓勵(lì)等使患兒更好的感受到他人的情感表達(dá)，提高患兒安全感，進(jìn)而提升其遵醫(yī)依從性。同時(shí)，在家屬參與護(hù)理干預(yù)的過(guò)程中可不斷提升家屬對(duì)自閉癥的認(rèn)知，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)能力，從而在家庭中構(gòu)建良好的康復(fù)環(huán)境，為患兒持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供支持，最大程度減輕患兒病情。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒遵醫(yī)行為依從性高于對(duì)照組，ABC、CARS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明家屬參與非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)在改善孤獨(dú)癥患兒遵醫(yī)依從性及病情中效果顯著。

綜上所述，在兒童孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用家屬參與非語(yǔ)言性溝通式干預(yù)效果顯著，能夠提升患兒遵醫(yī)依從性，減輕孤獨(dú)癥相關(guān)癥狀，促進(jìn)病情緩解。