陳永富，黃影枝

(佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528226)

喘息性支氣管炎(asthmatic bronchitis，AB)為兒科常見呼吸道感染性疾病，多發(fā)于3歲以下兒童。該病病程長，約40%患兒反復(fù)發(fā)作后進(jìn)展為支氣管哮喘，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡[1]。布地奈德霧化吸入是AB患兒臨床治療的常用方法，能增強(qiáng)局部抗炎作用，抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，改善患兒呼吸功能，其療效得到了臨床肯定[2-3]，但仍有部分AB患兒停用布地奈德后復(fù)發(fā)。為此，本研究探討AB患兒霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月至2019年1月收治的初次發(fā)病的106例喘息性支氣管炎患兒的臨床資料，其中男61例，女45例；年齡4個(gè)月至12歲，平均(3.82±1.15)歲。所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中喘息性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，就診時(shí)表現(xiàn)不同程度咳嗽、吸氣性呼吸困難，雙肺有細(xì)濕羅音及明顯的哮鳴音，X線胸片提示雙肺紋理增粗、局限性肺氣腫和片狀陰影；且排除先天性心臟病、支氣管及肺發(fā)育不良患兒。治療后隨訪1年，根據(jù)停藥后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，分別為63例(59.43%)和43例(40.57%)。哮喘復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[5]:喘息控制并停藥1周后再次發(fā)作。

1.2 治療方法

患兒入院后予平喘、吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡等對癥支持治療，并給予吸入用布地奈德混懸液(澳大利亞AstraZeneca公司，H20140475)+1mL 0.5%氯化鈉溶液霧化吸入，10min/次。布地奈德劑量：年齡不足1歲患兒0.5mg/d，2次/d；>1歲患兒1mg/d，2次/d。

1.3 隨訪

治療后每3個(gè)月通過電話或復(fù)診等方式隨訪患兒喘息情況，共隨訪4次，隨訪時(shí)間1年。截止至日期2020年1月31日，所有患兒均完成4次隨訪，隨訪率100%。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組患兒性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI，BMI﹤15為偏瘦，15～18為正常，﹥18為超重[6])、孕周、治療前疾病嚴(yán)重程度(依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》[7]中的喘息嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度)、布地奈德治療療程、合并疾病(過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎)、被動(dòng)吸煙史及家族哮喘史等臨床資料，并進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 停藥后復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組進(jìn)行單因素組間比較結(jié)果顯示，AB霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)與患兒年齡、孕周、治療前疾病嚴(yán)重程度、布地奈德治療療程、合并過敏性鼻炎、被動(dòng)吸煙史及家族哮喘史均有關(guān)(P<0.05)，而與性別、體指數(shù)、合并慢性鼻竇炎無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 影響小兒喘息性支氣管炎霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)單因素分析[n(%)]

2.2 停藥后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

以停藥后復(fù)發(fā)為因變量(否=0，是=1)，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床參數(shù)為多因素分析自變量，各自變量賦值見表2，進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕周<34周、治療前疾病嚴(yán)重程度為重度、布地奈德治療療程<6個(gè)月、合并過敏性鼻炎為影響喘息性支氣管炎霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 多因素Logistic分析各自變量賦值情況

表3 影響小兒喘息性支氣管炎霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究單因素分析結(jié)果顯示，孕周<34周、治療前疾病嚴(yán)重程度為重度、布地奈德治療療程<6個(gè)月、合并過敏性鼻炎為影響喘息性支氣管炎霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。不同孕周新生兒肺功能和免疫功能均存在較大差異。研究發(fā)現(xiàn)[8]，孕周<34周早產(chǎn)兒肺部發(fā)育尚處于囊泡期階段，支氣管發(fā)育未完善，每個(gè)氣道分配的肺泡數(shù)量減少，且肺泡順應(yīng)性降低，導(dǎo)致氣道管徑擴(kuò)張受到限制，易導(dǎo)致氣道狹窄，影響正常呼吸功能，增加?jì)胗變喊l(fā)育階段肺相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李燕等[9]研究發(fā)現(xiàn)，孕周<34周新生兒淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量及血清IgG水平均顯著低于足月新生兒。提示孕周<34周兒童細(xì)胞免疫和體液免疫功能未完善，并對發(fā)育階段機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致患兒抵御病毒和細(xì)菌能力下降，增加停藥后復(fù)發(fā)幾率。同時(shí)，AB患兒治療前疾病嚴(yán)重程度為預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)因素。氣道炎癥與氣道重塑密切相關(guān)，而隨著AB嚴(yán)重程度增加，氣道炎癥反應(yīng)愈加劇烈，炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的炎性浸潤和氣道收縮更加嚴(yán)重，直接影響預(yù)后效果[10]。布地奈德雖能改善氣道炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展，但僅為對癥治療，無法達(dá)到根治效果，因此，停藥后如遇細(xì)菌或病毒等因素即可復(fù)發(fā)。而布地奈德治療療程亦為AB患兒停藥后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于1035例反復(fù)喘息的4年隨訪研究表明[11]，持續(xù)接受1年以上糖皮質(zhì)激素治療的患兒復(fù)發(fā)率僅20.05%，而持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素低于1年患兒復(fù)發(fā)率達(dá)32.67%。由此可知長期糖皮質(zhì)激素吸入治療能有效降低喘息復(fù)發(fā)率。本次研究隨訪1年，AB患兒霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)率為59.43%，與王金永等[12]報(bào)道基本一致。較長時(shí)間的布地奈德治療能持續(xù)性的改善AB臨床癥狀及患兒呼吸功能，控制其進(jìn)展為哮喘。另外，合并過敏性鼻炎為AB患兒停藥后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查表明超過60%的AB患兒有過敏性鼻炎史，而AB病情控制不佳與過敏性鼻炎存在高度相關(guān)性[13]。過敏性鼻炎與AB往往同時(shí)存在，過敏性鼻炎引發(fā)的炎癥反應(yīng)可遷移氣道介導(dǎo)炎癥的發(fā)生，使支氣管反應(yīng)性增強(qiáng)，從而誘導(dǎo)AB的發(fā)病。

綜上所述，小兒AB霧化吸入布地奈德停藥后復(fù)發(fā)受孕周、治療前疾病嚴(yán)重程度、布地奈德治療療程、是否合并過敏性鼻炎等因素影響，應(yīng)針對以上因素積極防控，合理選擇停藥時(shí)機(jī)，以降低復(fù)發(fā)率。