王建華

（云南省交通中心醫(yī)院，云南 昆明，650000）

膽囊結(jié)石一種生活中較為常見的疾病，患者的主要癥狀表現(xiàn)為飽餐后、或進(jìn)食油膩食物以后，上腹部會有較為顯著的疼痛感。臨床上治療膽囊結(jié)石的主要方法為手術(shù)療法，其中膽囊切除術(shù)就是主要的手術(shù)術(shù)式[1]。然而，該手術(shù)在過程中可能會對患者的膽道造成一定的損傷，進(jìn)而對預(yù)后造成一定的干擾；尤其對于老年患者來說，本身機(jī)體的免疫力已相對不足，再加上很多老年患者都有不同程度的基礎(chǔ)疾病，所以手術(shù)造成的床上也讓患者承受過多的疼痛，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[2]。近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，這種手術(shù)對患者造成的創(chuàng)口相對較小，所以其安全性更有保障。但是，兩種手術(shù)術(shù)式究竟哪一種更適合于老年膽囊結(jié)石患者，迄今為止并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。為了對這一問題展開有效的探索，我院展開此次臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年4月期間，在我院接受治療的80例老年膽囊結(jié)石患者為對象展開此次臨床研究；以隨機(jī)分組的方式將全部患者分成各40例的參考組和研究組。參考組40例患者中，其中男性患者24例，女性患者16例；年齡最小者60歲，最大者79歲，平均年齡(71.5±6.1)歲；病程最短者1年，最長者12年，平均病程為(5.3±4.4)年，結(jié)石數(shù)量為（2.9±0.3）個，最大結(jié)石直徑為（2.4±0.2）cm，就結(jié)石類型來看，其中11例為膽色素性結(jié)石，29例為膽固醇型結(jié)石。研究組40例患者中，其中男性患者24例，女性患者16例；年齡最小者61歲，最大者80歲，平均年齡(70.8±6.1)歲；病程最短者1年，最長者11年，平均病程為(5.1±4.9)年，結(jié)石數(shù)量為（2.8±0.3）個，最大結(jié)石直徑為（2.4±0.2）cm。就結(jié)石類型來看，其中13例為膽色素性結(jié)石，27例為膽固醇型結(jié)石。兩組患者的一般資料，組間均無顯著差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單純性膽囊結(jié)石，膽囊壁厚度＜4mm，結(jié)石數(shù)量＜3個，結(jié)石直徑＜3 cm；(2)年齡在60歲以上；(3)臨床資料完整。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙；(2)有手術(shù)禁忌癥；(3)合并胰腺炎及可能影響肝功能疾??；

1.3 方法 2組均完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。參考組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入，Trocar(套針)(10mm)建立CO2氣腹，置人腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar(5mm)探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。采用抓鉗鉗夾暴露膽囊，游離出膽囊管和膽囊動脈后采用鈦夾進(jìn)行夾閉并將其離斷。分離膽囊床后剝離膽囊，止血后取出膽囊。無膽漏和出血后關(guān)閉腹腔。研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入Trocar(10mm)建立CO2氣腹，置人腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar(5mm)探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。鉗夾暴露膽囊底部后于無血管區(qū)切開，切口由膽囊結(jié)石大小決定，吸凈膽汁后，于劍突下Trocar置入膽道鏡觀察結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃取凈膽囊內(nèi)結(jié)石后使用膽道鏡檢查，膽囊壁無壁間結(jié)石和開口處有膽汁流人后退出膽道鏡。可吸收線縫合底部切口，沖洗腹腔并放置引流管，無膽漏和出血后關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)蠕動時間、住院時間。（2）以數(shù)字疼痛量表（NRS）評估并對比兩組患者術(shù)后6h、24h和48h的NRS評分，評分越高，則患者的疼痛感越強(qiáng)。（3）對比兩組患者的的手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)的應(yīng)激指標(biāo)，主要包括血糖、COR和CRP。（4）對比兩組患者治療中的不良反應(yīng)狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0對研究中兩組患者的相關(guān)指標(biāo)展開統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)運用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)運用χ2檢驗，以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 如下表1中數(shù)據(jù)所示，研究組患者的手術(shù)用時（66.8±11.5）min顯著長于參考組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)蠕動時間、住院時間兩組患者無統(tǒng)計差異，P＞0.05。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度 如下表2中數(shù)據(jù)所示，研究組患者在術(shù)后6h、24h和48h等不同時點的NRS評分分別為（3.3±1.6）、（4.2±1.7）、（2.1±0.3），均顯著低于參考組患者，P＜0.05。

表2 兩組患者的術(shù)后NRS評分對比

2.3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo) 如下表3中數(shù)據(jù)所示，兩組患者術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)無統(tǒng)計差異，P＞0.05；手術(shù)完成時，兩組患者的血糖、COR、CRP指標(biāo)均有明顯提升；手術(shù)完成3d后，兩組患者的血糖、COR、CRP指標(biāo)均明顯下降，且研究組患者的各項指標(biāo)顯著低于參考組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)對比

2.4 兩組患者的并發(fā)癥狀況 如下表4中數(shù)據(jù)所示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于參考組患者的22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表4 兩組患者的并發(fā)癥狀況對比

2.5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)狀況 對兩組患者實施為其兩年的術(shù)后隨訪，2年內(nèi)有1例參考組患者和1例研究組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，兩組患者的復(fù)發(fā)率均為2.5%，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

3 討論

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國當(dāng)前的膽囊結(jié)石發(fā)病率在10%到20%的區(qū)間內(nèi)，這是一個相對較高的發(fā)病率數(shù)據(jù)，而且其中老年人所占的比例越來越高[3]。對于老年人來說，其身體器官已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的衰退，免疫功能不斷下降，且大多數(shù)患者伴有各種基礎(chǔ)疾病，所以對其實施有效的治療非常重要。

臨床上治療膽囊結(jié)石常采用腹腔鏡手術(shù)，這一手術(shù)術(shù)式對患者的床上小，有利于患者恢復(fù)。然而實踐證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，諸如腹痛腹瀉、反流性食管炎等等，另外手術(shù)中有一定可能會造成患者膽道損失，所以依然有改善的空間[4]。近年來，保膽取石術(shù)逐漸成為新的治療方向，并且在膽道鏡與腹腔鏡技術(shù)的支持下，能夠?qū)崿F(xiàn)更好的手術(shù)效果[5]。然而，兩種手術(shù)具體的優(yōu)劣選擇，當(dāng)前尚沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識。

本次研究中，研究組患者的手術(shù)用時（66.8±11.5）min顯著長于參考組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)蠕動時間、住院時間兩組患者無統(tǒng)計差異，P＞0.05。研究組患者在術(shù)后6h、24h和48h等不同時點的NRS評分分別為（3.3±1.6）、（4.2±1.7）、（2.1±0.3），均顯著低于參考組患者，P＜0.05。兩組患者術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)無統(tǒng)計差異，P＞0.05；手術(shù)完成時，兩組患者的血糖、COR、CRP指標(biāo)均有明顯提升；手術(shù)完成3d后，兩組患者的血糖、COR、CRP指標(biāo)均明顯下降，且研究組患者的各項指標(biāo)顯著低于參考組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于參考組患者的22.5%，P＜0.05。兩組患者的2年內(nèi)復(fù)發(fā)率無顯著差異，P＞0.05。從中我們可以看出，兩種手術(shù)在治療效果上沒有太大的差異，包括住院時間、復(fù)發(fā)性等都幾乎相同；然而在控制疼痛方面，保膽取石術(shù)則更有優(yōu)勢，這也使得患者的應(yīng)激指標(biāo)得到有效控制，從而更大程度的避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，治療老年膽囊結(jié)石患者，無論是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)均具有較為確切的臨床治療效果，然而相對來說腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的手術(shù)的安全性更好，可以通過有效降低患者疼痛避免應(yīng)激反應(yīng)，更有利于老年患者的恢復(fù)。