范清雨，劉璟潔，王虎清，杜 赟，任宏偉，高 震，張桂蓮，展淑琴，張 茹

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)于疾病的診斷有重要價(jià)值，它有很強(qiáng)的實(shí)踐性與技巧性，是技能培訓(xùn)及教學(xué)的重要內(nèi)容。神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間短，如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生具有熟練的腰穿技術(shù)是臨床教學(xué)的一項(xiàng)重要任務(wù)。目前，腰椎穿刺術(shù)教學(xué)多由帶教教師在仿真模型上進(jìn)行講解，再由學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練。這種教學(xué)模式雖然已經(jīng)能很大程度上提高學(xué)生的臨床技能，但課堂互動(dòng)較少，學(xué)生培訓(xùn)時(shí)專(zhuān)注力不足，難以發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤，技能要點(diǎn)記憶不深，亟待改進(jìn)教學(xué)方法以提高教學(xué)質(zhì)量?；趫F(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（Team-Based Iearning，TBI）是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過(guò)學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)完成學(xué)習(xí)任務(wù)的方法[1]。糾錯(cuò)式教學(xué)法[2]是指把“糾錯(cuò)”貫穿教學(xué)全過(guò)程，在操作實(shí)踐中，及時(shí)指出團(tuán)隊(duì)成員在操作過(guò)程中存在的問(wèn)題，并展開(kāi)討論、共同修改，直到學(xué)生掌握操作過(guò)程。既往研究表明[3-7]，TBI及糾錯(cuò)式教學(xué)法可以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和課堂專(zhuān)注力，因此，本研究在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師的腰椎穿刺術(shù)教學(xué)中，采取TBI聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)方法，以期提高腰椎穿刺術(shù)的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月至11月在我院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制66名學(xué)生為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將66名學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組 33 人。實(shí)驗(yàn)組男生 14 例，女生 19 例；平均年齡（22．27±0．81）歲。對(duì)照組男生 15 例，女生 18 例；平均年齡（22．47±0．76）歲。兩組學(xué)生性別、年齡、入科前神經(jīng)病學(xué)課程成績(jī)比較，無(wú)明顯差異（P＞0．05），具有可比性。本研究已取得學(xué)生的知情同意。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采用TBI聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法。采用“組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)”原則，將學(xué)生分為11個(gè)小組，每組3人。（1）課前準(zhǔn)備階段：首先教師確定教學(xué)內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)，提前一周把學(xué)習(xí)內(nèi)容發(fā)給學(xué)生，包括腰椎穿刺術(shù)教學(xué)視頻（操作過(guò)程、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、臨床意義及注意事項(xiàng)）和教學(xué)PPT（學(xué)習(xí)目標(biāo)、應(yīng)掌握的主要問(wèn)題），讓學(xué)生通過(guò)視頻、課本、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，提前做好充分準(zhǔn)備。（2）操作討論階段：于我院模擬穿刺室進(jìn)行，學(xué)生以組為單位，每次一人操作，邊操作邊講解操作過(guò)程，一人作為助手，另外一人進(jìn)行糾錯(cuò)評(píng)分，并填寫(xiě)扣分理由。然后角色互換，每位實(shí)習(xí)生均操作一次。操作完畢進(jìn)行小組討論，指出每位學(xué)生操作中存在的問(wèn)題，并互相提問(wèn)、討論。最后教師解答學(xué)生提出的疑難問(wèn)題，指出學(xué)生操作中存在的問(wèn)題及失誤。（3）科內(nèi)實(shí)習(xí)階段：3周實(shí)習(xí)期間，每位實(shí)習(xí)生在帶教教師的指導(dǎo)下完成一次以患者為對(duì)象的腰椎穿刺操作，操作完成后進(jìn)行小組討論，指出操作中存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。

1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教教師在課堂講授腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥、臨床意義，演示腰椎穿刺術(shù)操作過(guò)程，邊操作邊講解。再組織學(xué)生分組練習(xí)，教師指導(dǎo)及糾錯(cuò)。最后教師解答學(xué)生提出的疑難問(wèn)題，指出學(xué)生操作中存在的問(wèn)題及失誤?？苾?nèi)實(shí)習(xí)階段的教學(xué)同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論和技能操作考核 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，對(duì)兩組進(jìn)行理論和技能操作考核。理論測(cè)試包括腰椎穿刺術(shù)理論、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、檢查指標(biāo)及意義等，滿分100分。操作考核以我院制訂的腰椎穿刺術(shù)臨床技能評(píng)分量表為標(biāo)準(zhǔn)，以百分制計(jì)。

1.4.2 問(wèn)卷調(diào)查 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，采用自擬問(wèn)卷以不記名方式調(diào)查了解實(shí)習(xí)生對(duì)各自所接受教學(xué)模式的反饋評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括教學(xué)方法滿意、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高學(xué)習(xí)效率、提高自主學(xué)習(xí)能力、促進(jìn)知識(shí)掌握和應(yīng)用、提高操作實(shí)踐能力、提高溝通表達(dá)能力、提高分析及解決問(wèn)題能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。要求學(xué)生用1～5分回答，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=一般，4分=基本同意，5分=非常同意。得分越高，滿意度越高[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)資料采取正態(tài)性分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腰椎穿刺理論及技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 理論成績(jī)91.58±6.04 85.83±7.55 5.156 0.020實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P技能操作成績(jī)92.39±5.88 84.53±8.21 5.568 0.021

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷66份，回收有效問(wèn)卷66份，有效問(wèn)卷回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高學(xué)習(xí)效率、提高自主學(xué)習(xí)能力、促進(jìn)知識(shí)掌握和應(yīng)用、提高操作實(shí)踐能力、提高溝通表達(dá)能力、提高分析及解決問(wèn)題能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

t P教學(xué)方法滿意調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性提高學(xué)習(xí)效率提高自主學(xué)習(xí)能力促進(jìn)知識(shí)掌握和應(yīng)用提高操作實(shí)踐能力提高溝通表達(dá)能力提高分析及解決問(wèn)題能力提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力條目 實(shí)驗(yàn)組4.15±1.05 4.07±1.18 3.71±1.03 4.08±1.32 3.89±1.21 4.35±1.45 4.01±1.53 3.89±0.95 4.23±1.31對(duì)照組3.26±0.89 3.19±1.03 3.04±0.89 2.99±0.95 3.23±1.09 3.21±1.04 2.88±0.91 3.11±1.01 3.01±0.75 11.09 11.16 7.81 13.90 4.81 9.31 13.03 6.08 15.13 0.001 0.001 0.009 0.000 0.027 0.004 0.000 0.017 0.000

3 討論

3.1 傳統(tǒng)腰椎穿刺術(shù)教學(xué)方法學(xué)習(xí)效率低，亟待改革

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科基本技能之一，在臨床四大穿刺術(shù)中，腰椎穿刺術(shù)普遍被認(rèn)為是最難的一項(xiàng)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是教師講解理論知識(shí)，進(jìn)行操作演示，繼而學(xué)生練習(xí)，最后教師總結(jié)。在以往教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在觀摩教師操作時(shí)覺(jué)得簡(jiǎn)單，但真正操作起來(lái)卻失誤較多，在其他組員練習(xí)時(shí)未仔細(xì)觀摩并積極思考，缺少主動(dòng)性及團(tuán)隊(duì)合作，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率不高。教師無(wú)法顧及每位學(xué)生，不能及時(shí)糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，課堂時(shí)間利用率低。學(xué)生練習(xí)時(shí)無(wú)法及時(shí)獲知操作過(guò)程中的錯(cuò)誤并加以糾正，容易形成錯(cuò)誤的操作習(xí)慣。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式亟待改革。

3.2 TBL聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法可提高學(xué)生腰椎穿刺理論及技能操作水平

TBI由美國(guó)Oklahoma大學(xué)Iarry Michaelsen等于2002年正式提出，是通過(guò)學(xué)習(xí)者之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)完成學(xué)習(xí)任務(wù)的方法。其教學(xué)理念是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組討論為主要形式，學(xué)生通過(guò)主動(dòng)學(xué)習(xí)、共同探討、相互協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題[5]，是對(duì)現(xiàn)有的多種教學(xué)模式的補(bǔ)充和完善。相對(duì)于傳統(tǒng)授課，TBI更能激發(fā)學(xué)生追求知識(shí)的熱情，提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)其思維和協(xié)作能力[6]。以識(shí)別錯(cuò)誤、糾正錯(cuò)誤為主線設(shè)計(jì)的糾錯(cuò)式教學(xué)法，核心理念是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（識(shí)別錯(cuò)誤）和解決問(wèn)題（解決錯(cuò)誤）[7]。以學(xué)生為主體，讓學(xué)生積極主動(dòng)尋找錯(cuò)誤、不解和不足之處，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)討論解決問(wèn)題，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，活躍課堂氣氛，提高發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的能力。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組腰椎穿刺理論及技能操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），證實(shí)TBI聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法在腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)中應(yīng)用效果明顯，可以提高實(shí)習(xí)生理論及技能操作水平。

“教師示教—學(xué)生模擬練習(xí)”的傳統(tǒng)技能教學(xué)模式，學(xué)生課前預(yù)習(xí)動(dòng)力不足。TBI提倡主動(dòng)預(yù)習(xí)，帶教教師提前將腰椎穿刺教學(xué)視頻及PPT資料發(fā)給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)觀看視頻和課本、查閱文獻(xiàn)后，對(duì)腰椎穿刺理論知識(shí)有所掌握。在腰椎穿刺培訓(xùn)中，學(xué)生在初次操作中總會(huì)出現(xiàn)各種操作上的錯(cuò)誤，使用糾錯(cuò)式教學(xué)法，避免了學(xué)生自認(rèn)為已經(jīng)掌握操作而出現(xiàn)操作積極性不高、課堂氣氛冷場(chǎng)等問(wèn)題。一個(gè)實(shí)習(xí)生操作時(shí)，負(fù)責(zé)糾錯(cuò)的學(xué)生記錄存在的問(wèn)題和遺漏之處，能夠促使學(xué)生以認(rèn)真的態(tài)度專(zhuān)注于同學(xué)的操作和講解過(guò)程，認(rèn)真觀察和分析，仔細(xì)尋找錯(cuò)誤，將同學(xué)的操作、自己的操作與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)，通過(guò)不斷找錯(cuò)糾錯(cuò)，逐步提高操作熟練度及準(zhǔn)確度，同時(shí)提高了課堂注意力及學(xué)習(xí)自覺(jué)性和能動(dòng)性，提高了教學(xué)效果。小組討論是TBI方法的主要形式，糾錯(cuò)后的小組討論階段，小組成員之間互相指出操作中存在的問(wèn)題，通過(guò)討論解決問(wèn)題，同時(shí)進(jìn)一步討論腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、臨床意義等，不斷強(qiáng)化，進(jìn)一步鞏固了理論知識(shí)及技能操作要點(diǎn)。

3.3 TBL聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法可提升教學(xué)滿意度

本次研究結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)TBI聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法總體滿意度較高。TBI聯(lián)合糾錯(cuò)式教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，在教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生當(dāng)主角，引導(dǎo)他們主動(dòng)參與，互相糾錯(cuò)，展開(kāi)討論，在討論中得出正確結(jié)論，在實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)思考和探尋解決問(wèn)題的方法，充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性及互動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，營(yíng)造了輕松活躍的學(xué)習(xí)氛圍，提高了學(xué)習(xí)效率。

將TBI和糾錯(cuò)式教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)效果的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。學(xué)生能積極參與教學(xué)過(guò)程，教學(xué)方法由“填鴨式”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)協(xié)作式，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提前學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，再與其他學(xué)生合作，應(yīng)用所學(xué)內(nèi)容解決問(wèn)題，增強(qiáng)了教學(xué)效果[8]。每個(gè)學(xué)生都參與糾錯(cuò)及討論，學(xué)生認(rèn)真觀察和分析問(wèn)題，注意力高度集中，主動(dòng)提出解決問(wèn)題的方法，強(qiáng)化要點(diǎn)，大大提高了學(xué)習(xí)效率。兩種方法結(jié)合教學(xué)氣氛活躍，能夠更好地吸引實(shí)習(xí)生的注意力，增加了實(shí)習(xí)生之間的互動(dòng)及溝通，學(xué)習(xí)氛圍更融洽，調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，使他們樂(lè)于思考，鍛煉了溝通表達(dá)和協(xié)作能力，形成了互幫共進(jìn)的團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，為其今后更好地適應(yīng)臨床工作奠定了良好基礎(chǔ)。