吳紅玲，雷家駿

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖南 株洲 412012）

隨著社會發(fā)展以及人們對健康需求的日益提高，社會對中醫(yī)人才的培養(yǎng)提出了更高要求[1]。如何根據(jù)國家職業(yè)教育特點，培養(yǎng)適應(yīng)我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要、中西醫(yī)理論功底扎實、臨床技能突出，能勝任基層中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的高素質(zhì)應(yīng)用型人才，是高專中醫(yī)學(xué)教育研究的新課題。中醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，對基層常見病、多發(fā)病的臨床診療是高專中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的專業(yè)核心能力，取得中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證是其職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。因此，高專中醫(yī)學(xué)類專業(yè)的人才培養(yǎng)必須以取得中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證為導(dǎo)向，以臨床崗位勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)[2]。畢業(yè)考核作為醫(yī)學(xué)生在校的終結(jié)性考試和最后出口關(guān)，是對專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的檢測與評估[3]，考核的重點應(yīng)是學(xué)生的專業(yè)核心能力和綜合素養(yǎng)。因此，畢業(yè)考試必須與職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對接，考核模式與國家中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對接。為此，我校從2017年開始對中醫(yī)學(xué)類專業(yè)（中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)骨傷學(xué)、針灸推拿學(xué)）的畢業(yè)考試進行改革，模擬國家中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中的實踐技能考試形式，采用臨床多站點技能考核方式組織考試，經(jīng)過幾年實踐與不斷調(diào)整優(yōu)化，形成較為成熟的運行模式，并取得了較好的效果。據(jù)湖南省衛(wèi)健委有關(guān)部門統(tǒng)計，近幾年我校中醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生全國中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率均在60%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國平均水平，現(xiàn)將改革后的考核方式介紹如下。

1 考核對象

我校每年中醫(yī)學(xué)類專業(yè)（中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)骨傷學(xué)、針灸推拿學(xué)）全體應(yīng)屆畢業(yè)生，學(xué)生已完成兩年校內(nèi)學(xué)習(xí)和10個月的臨床實習(xí)。

2 考核方法

2.1 學(xué)生分組

將學(xué)生按學(xué)號隨機均分為6個批次，每半天考試1個批次學(xué)生，3天內(nèi)完成考試。

2.2 考站

根據(jù)中醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，結(jié)合國家中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，設(shè)定3個考站18個考場，每站6個考場，實行封閉管理?？紙鰞?nèi)設(shè)雙通道，已考考生與未考考生分道進出，以確保考生換站通暢及考試內(nèi)容保密。每個考場設(shè)兩個評委，見表1。學(xué)生按抽簽順序依次完成3個考站的考核內(nèi)容。

表1 考站設(shè)置與分布

2.3 考核組織

成立畢業(yè)考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由系部主任任考核組長，考核組成員由系部“雙師型”專業(yè)教師與附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的教師組成?？己饲爸朴喚唧w的考核方案，由具有本地區(qū)中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官資格的教師對所有考核組成員進行考試培訓(xùn)，統(tǒng)一評分要求與評分標(biāo)準(zhǔn)。系辦考務(wù)人員編制每位學(xué)生的考試進程表，學(xué)生按照考試時間進入相應(yīng)考站參加考試，學(xué)管辦教師組織引導(dǎo)學(xué)生候考與進入考場。

2.4 考核用物準(zhǔn)備

第一站采用標(biāo)準(zhǔn)化理論考場，每個考場30人；第二站采用電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬人（心肺腹檢查）、模型設(shè)備（心肺復(fù)蘇，外傷科的搬運、消毒、縫合等）、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（針灸、推拿操作等）以及其他相關(guān)用物；第三站采用實物（X片、心電圖、實驗室檢查結(jié)果）、圖片（舌苔圖譜）等相關(guān)用物進行考試。

3 題庫構(gòu)建

（1）組建題庫編寫團隊。團隊成員由學(xué)校教師和附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院的臨床教師共同組成，所有成員都是“雙師型”教師，都有擔(dān)任本地區(qū)中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官的經(jīng)歷，熟悉本專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試流程，從而保證了命題的難易度和針對性。（2）首先通過調(diào)研、訪談等形式，分析研究上年度國家中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考試大綱和題型，制訂符合高專中醫(yī)學(xué)類專業(yè)特點的三站式畢業(yè)考試方案。（3）分析研究我校中醫(yī)學(xué)類各專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、課程標(biāo)準(zhǔn)，梳理中醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)具備的臨床核心能力和基本技能，構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)崗位所需要的中醫(yī)臨床核心能力指標(biāo)體系和操作技能項目。（4）根據(jù)中醫(yī)臨床核心能力指標(biāo)體系和操作技能項目，將各課程學(xué)習(xí)內(nèi)容整合為若干個綜合考核點，并以中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型和評分標(biāo)準(zhǔn)為模板，構(gòu)建三站式畢業(yè)綜合考試試題庫和評分標(biāo)準(zhǔn)。（5）每套試卷由三部分構(gòu)成，即三站式考核，每站具體的考核內(nèi)容見表2，目前共計180套試卷，每批次考試30套試卷。

表2 考試題型與答題要求

4 考核結(jié)果與分析

我校自2014—2016年已經(jīng)完成高專中醫(yī)學(xué)類3個專業(yè)共計1 739名畢業(yè)生的考試改革，其中2014級562人，2015級551人，2016級626人，各年級畢業(yè)生考試平均成績與及格率見表3。

從表3可以看出，我校中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的畢業(yè)考試平均成績與及格率均逐年提升。經(jīng)方差分析表明，相同專業(yè)不同年級畢業(yè)考試平均成績、及格率之間的差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。其可能的原因有：一是體現(xiàn)了畢業(yè)考試的導(dǎo)向作用，教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”越來越重視中醫(yī)臨床思維能力和臨床操作技能的培養(yǎng)，注重實習(xí)和實訓(xùn)課程教學(xué)；二是學(xué)生已經(jīng)熟悉了三站式考核的流程與題型，能從容面對考試。因此多站點畢業(yè)考試不但提高了學(xué)生成績，而且避免了大量學(xué)生補考現(xiàn)象。

表3 2014—2016級中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試成績統(tǒng)計

從整體考核結(jié)果來看，絕大部分畢業(yè)生能適應(yīng)此項考試改革，基本掌握了本專業(yè)的基本理論、基本知識、基本技能。但從各站成績分析來看，第一站病案分析題的得分率最高，而第三站的第三、四題得分率較低，反映學(xué)生西醫(yī)相關(guān)知識掌握不夠扎實。從各專業(yè)答題情況來看，中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在第一站和第三站第一題得分率高于其他兩個專業(yè)，中醫(yī)骨傷學(xué)專業(yè)學(xué)生在第二站第四題得分率高于其他兩個專業(yè)，針灸推拿專業(yè)學(xué)生在第二站第一題和第三站第二題得分率高于其他兩個專業(yè)，這反映不同專業(yè)學(xué)生因?qū)I(yè)學(xué)習(xí)的側(cè)重點不同而導(dǎo)致學(xué)習(xí)偏科，提示在今后的教學(xué)中應(yīng)針對不同專業(yè)學(xué)生的偏科知識給予強化。另外，所有學(xué)生對于人文關(guān)懷重視不夠，體現(xiàn)在操作過程中缺乏與標(biāo)準(zhǔn)化病人的有效溝通交流，操作前沒有自我介紹和說明相關(guān)操作過程；學(xué)生心理素質(zhì)欠佳，表現(xiàn)為操作時高度緊張，甚至因手顫抖而無法準(zhǔn)確完成相關(guān)操作，提示今后的教學(xué)應(yīng)加強學(xué)生人際溝通能力和心理素質(zhì)訓(xùn)練。

我校中醫(yī)學(xué)類專業(yè)在未進行畢業(yè)考試改革前均采取理論綜合筆試，這種“一張試卷（只考理論）定乾坤”的畢業(yè)考試，不僅考核形式單一，考核知識面狹窄，考核內(nèi)容也是重知識、輕能力，且考試通過率低，給學(xué)生帶來了較大的考試壓力，也給教務(wù)管理部門帶來了較大的補考工作量。通過調(diào)查學(xué)校教務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，我校2013級中醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生共計511人，其畢業(yè)考試及格率僅為85．5%，而2014—2016級學(xué)生畢業(yè)考試及格率分別為 89．0%、92．6%、96．5%，具體見表 4。

表4 2013—2016級中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試及格率比較

經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，2013—2016級中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試及格率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001），進一步兩兩比較顯示：2013級畢業(yè)生的及格率與其他3個年級畢業(yè)生的及格率之間的差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。由此可見，這種傳統(tǒng)的應(yīng)試教育考試模式，不僅不能公平公正、全面客觀地評價學(xué)生的學(xué)業(yè)水平和臨床能力，反而會引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中重知識、輕技能，重理論、輕實踐，重筆試、輕操作，導(dǎo)致“高分低能”現(xiàn)象，培養(yǎng)出來的學(xué)生缺乏臨床思維能力、分析問題和解決問題能力，不利于學(xué)生畢業(yè)后中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過，也為其進入工作崗位后獨立承擔(dān)醫(yī)療工作帶來很多隱患。

5 體會與反思

5.1 加強對學(xué)生的考前培訓(xùn)

由于三站式考核與平時課程考核的模式不完全一致，考試內(nèi)容為專業(yè)核心能力和基本技能操作，其綜合性強，且時間緊，特別是第二、三站考試學(xué)生單獨面對兩個考官，容易出現(xiàn)心理緊張，導(dǎo)致操作或答辯出現(xiàn)失誤。為保證考試通過率，組織了80課時的考前培訓(xùn)，編寫了培訓(xùn)資料，包括技能操作視頻資料。培訓(xùn)的目的主要是讓學(xué)生熟悉考試流程、題型和評分標(biāo)準(zhǔn)，掌握答題要求與要領(lǐng)，并通過反復(fù)模擬考試，讓學(xué)生減少因考試緊張慌亂而導(dǎo)致的失誤。從近幾年考試成績統(tǒng)計可以看出，學(xué)生考試平均成績和通過率逐年提高。

5.2 注重課程教學(xué)同步改革

通過對考站成績的評估和分析，可以準(zhǔn)確有效地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在各考站以及臨床能力方面存在的不足[4]，從而針對性進行課程教學(xué)改革。分析近幾年的畢業(yè)考試成績發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在第一站得分率較高，而第二站丟分較多，尤其是診斷學(xué)技能操作項目上丟分率較高。這可能與患者自我保護意識增強，學(xué)生在臨床診療過程中動手機會減少等因素有關(guān)，提示應(yīng)加強臨床課程實訓(xùn)教學(xué)。為此對課程教學(xué)進行同步改革，一方面將課程教學(xué)與畢業(yè)考試對接，將中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容融入日常教學(xué)中，在課程實訓(xùn)考核中融入三站式考試內(nèi)容；另一方面，在臨床課教學(xué)中增加實訓(xùn)課教學(xué)比例，編寫《臨床技能實訓(xùn)指導(dǎo)》，改善實訓(xùn)教學(xué)條件，增加仿真綜合訓(xùn)練項目，改革課程考試評價方式，提高實訓(xùn)成績占比。通過課程改革，提高了畢業(yè)考試通過率，同時也為我校畢業(yè)生通過中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和提升崗位工作能力奠定了基礎(chǔ)。

5.3 將畢業(yè)考試與湖南省專業(yè)技能抽查考核對接

專業(yè)技能抽查考核是由湖南省教育廳組織的、針對湖南省所有高職高專院校畢業(yè)生所開展的一項教學(xué)改革措施，于每年10月組織開展。抽查考核采用分校抽查方式，抽考對象為學(xué)校當(dāng)年的實習(xí)生，通過隨機抽簽來確定參考專業(yè)和學(xué)生，每位學(xué)生按試題要求獨立完成測試，考評專家由省教育廳從省級專業(yè)技能抽查考核專家?guī)熘须S機抽取。技能抽查考核的目的是加強技能應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，這與我校中醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)、畢業(yè)考試改革目標(biāo)殊途同歸。為此將中醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)考試改革與專業(yè)技能抽查考核對接，采取同一考核模式和題庫，采用同一考核標(biāo)準(zhǔn)與要求，既可提高師生對兩項考試的重視程度，又可減輕學(xué)生的考試壓力，同時還能節(jié)約考試成本。

5.4 建立OSCE考試智能化管理平臺

隨著高專擴招，我校中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生人數(shù)越來越多，每年完成學(xué)生OSCE畢業(yè)考試的工作量越來越大，這種人工操作的考試管理方式不僅工作任務(wù)繁重，還不利于現(xiàn)場實時監(jiān)控和考后追溯。為此我校擬建立OSCE考試中心，采用OSCE考試智能管理平臺，實現(xiàn)智能化排考、實時叫號、電子評分、實時現(xiàn)場監(jiān)控等功能，并可實現(xiàn)直播、錄播、回放、點評等考后追溯功能，為三站式中醫(yī)臨床技能考核提供便捷高效的管理工具，使考試更加科學(xué)、規(guī)范和輕松。