蘇 偉，秦黎虹

（1.滁州城市職業(yè)學(xué)院，安徽滁州 239000； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230031）

在我國兒科學(xué)臨床上，慢性腹瀉為小兒常見病。WHO于2005年公布2000-2003年的統(tǒng)計結(jié)果，全世界造成5歲以下兒童死亡原因中，腹瀉病高居第2位（占 18%）［1］。在小兒的現(xiàn)有病種中，腹瀉病也是僅次于呼吸道感染的常見多發(fā)病。小兒腹瀉病，屬常見消化系統(tǒng)疾病，以大便性狀改變或大便次數(shù)增加為主要特征。國內(nèi)將病程＞2月稱為慢性腹瀉，國外將病程＞2周的腹瀉統(tǒng)稱為持續(xù)性腹瀉，也有將腹瀉病程＞2周者稱為慢性腹瀉。

西醫(yī)學(xué)認為小兒慢性腹瀉發(fā)病的主要原因有：感染因素、過敏因素、乳糖不耐受、菌群失調(diào)、炎癥性腸病等［2］。西醫(yī)學(xué)以黏膜保護劑、微生態(tài)制劑及其他對癥治療為主，但因癥狀的反復(fù)性、藥物的副作用等因素，導(dǎo)致臨床療效并未達到較為滿意的結(jié)果。而中醫(yī)藥療法對于小兒脾虛腹瀉方面的治療多從脾胃論治，并往往結(jié)合中醫(yī)的內(nèi)、外治法，例如在運用辨證中藥治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合方式調(diào)理小兒脾虛質(zhì)對慢性腹瀉治療具有良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集2018年5月-2019年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院因脾虛質(zhì)導(dǎo)致的小兒慢性腹瀉患者122例。其中男性63例，女性59例，平均年齡（5±2.27）歲。其中脾胃氣虛證46例、脾胃陽虛證25例、脾虛氣陷證19例、脾肺氣虛證32例。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準根據(jù)《中國腹瀉病診斷治療方案》［3］制定：①排便的次數(shù)增多，每日可≥4次，多則＞10次/d；②大便性狀有變化，呈稀便、水樣便或黏液便；③腹瀉持續(xù)病程≥2周；④合并有營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制定：①大便稀薄或水樣，次數(shù)增多，可伴腹脹、腹痛等癥；②起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，時輕時重；③飲食不當、受寒涼等可誘發(fā)。

1.1.3 納入標準 符合慢性腹瀉西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；患兒年齡1歲～8歲；家屬知情同意，且愿意配合治療研究并簽署知情同意書；無嚴重的心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病。

1.1.4 排除標準 不符合上述慢性腹瀉西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準的患兒；患兒年齡小于1歲或大于8歲；正接受其他療法或參與其他臨床研究；傷寒、阿米巴痢疾及嚴重感染性疾病引起的腹瀉患兒；其他高熱、中重度脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒患兒。

1.2 方法

1.2.1 中藥治療

1.2.1.1 脾胃氣虛證 治法：甘溫益氣，補脾健胃。方劑：四君子湯加味。組成：黨參9 g，黃芪12 g，炒白術(shù) 8 g，茯苓 12 g，陳皮 5 g，砂仁 5 g，炙甘草6 g。12劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用6 d。

1.2.1.2 脾胃陽虛證 治法：溫中祛寒，補益脾胃。方劑：理中湯加味。組成：黨參9 g，炒白術(shù)8 g，干姜3 g，炙甘草6 g，肉桂5 g，五味子10 g。12劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用6 d。

1.2.1.3 脾虛氣陷證 治法：健脾益氣，升陽舉陷。方劑：補中益氣湯加味。組成：黨參10 g，黃芪12 g，炒白術(shù) 8 g，當歸 8 g，柴胡 10 g，升麻 5 g，山萸肉8 g，陳皮5 g，炙甘草12 g，生姜5片，大棗4枚。12劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用6 d。

1.2.1.4 脾肺氣虛證 治法：健脾祛濕，補肺益氣。方劑：參苓白術(shù)湯加味。組成：黨參9 g，茯苓12 g，炒白術(shù) 8 g，薏苡仁 8 g，蓮子肉 8 g，懷山藥12 g，砂仁 5 g，炒白扁豆 10 g，木香 10 g，陳皮 10 g，炙甘草6 g。12劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用6 d。

1.2.2 食療

炒白扁豆、炒大米、焦鍋巴各800 g，炒薏苡仁250 g，炒白術(shù)、蓮子（去心）各 100 g，陳皮 80 g，焦糖少許。將上述各材料，研磨成粗末以備用。用時每次8～10 g，加適量白砂糖后，使用沸水調(diào)勻。每日1劑，連服7 d。

1.2.3 推拿理療

補脾經(jīng)300次，補大腸經(jīng)300次，運水入土80次，揉中脘100次，按揉脾俞、胃俞、足三里各100次，推四橫紋100次，摩腹（逆時針）5 min，推上七節(jié)骨及揉龜尾各100次。早晚各1次，連續(xù)7 d。

1.3 中醫(yī)辨證分型

1.3.1 脾胃氣虛證 患兒可見形體消瘦，精神不佳，胃脘部呈脹滿隱痛且喜按，噯氣嘔惡、食欲不振、稍食即脹，大便溏泄，可兼有面色萎黃或淡白，舌淡苔白。

1.3.2 脾胃陽虛證 患兒可見身體畏寒怕冷，四肢不溫，胃脘部脹滿兼有喜溫喜按，大便質(zhì)地清稀，舌質(zhì)淡嫩胖且舌邊有齒痕狀改變，苔白滑。

1.3.3 脾虛氣陷證 患兒可見神疲乏力，稍活動后即感勞累，脘腹部脹滿重墜且以食后為甚，久瀉久痢不止，嚴重者伴有脫肛，舌淡苔白。

1.3.4 脾肺氣虛證 患兒可見久咳或氣短而喘，少氣懶言，倦怠乏力，胃脘部脹滿兼有食欲不振，便質(zhì)稀溏，時有瀉下，面白無華，舌質(zhì)淡白、苔白。

1.4 觀察指標

治療前，運用實驗室相關(guān)檢查（炎性因子和免疫力）對患兒進行檢測；治療期間，囑患兒家屬認真觀察并記錄患兒的主癥及次癥情況，主癥：大便次數(shù)、大便性狀；次癥：飲食狀況、腹部脹痛、精神狀態(tài)。各種證型患兒治療7 d后來院復(fù)診，再次檢查患兒的炎性因子和免疫力項目，詢問患兒的主癥及次癥，并記錄分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料運用χ2檢驗，計量資料運用兩樣本均數(shù)t檢驗。不符合正態(tài)分布和方差齊性的資料，采用秩和檢驗。多組之間的組間比較，運用方差分析。統(tǒng)計學(xué)差異以P＜0.05為標準。

2 結(jié) 果

2.1 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制訂。臨床痊愈：大便次數(shù)，性狀及癥狀完全恢復(fù)正常，實驗室理化指標正常；顯效：大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3或以下），且性狀好轉(zhuǎn)，癥狀出現(xiàn)大部分改善，實驗室理化指標明顯改善；有效：大便次數(shù)減少至治療前的1/2，且性狀好轉(zhuǎn)，癥狀有所改善，實驗室理化指標出現(xiàn)一定程度的改善；無效：達不到以上有效標準者。

2.2 中醫(yī)癥狀評分標準

2.2.1 主要癥狀評分 大便次數(shù)：每日＜2次0分；每日2～3次2分；每日4～5次4分；每日5次以上6分。大便性狀：大便正常0分；軟便，不成形2分；便質(zhì)稀溏4分；瀉下完谷不化、稀水便6分。

2.2.2 次要癥狀評分 脹痛：無腹脹、腹痛0分；偶有腹脹、腹痛1分；時有腹脹、腹痛，但能忍受2分；頻發(fā)腹脹、腹痛，且不易緩解3分。飲食：食欲、食量正常為0分；食欲較差，食量降低1/3為1分；食欲差，食量降低1/2為2分；無食欲，呈拒食狀態(tài)為3分。精神：無任何異常0分；精神差，但活動不受影響1分；精神不振，活動量減少2分；精神萎靡，全身乏力，伴有嗜睡狀態(tài)3分。

2.3 療效觀察

2.3.1 各證型患者治療后有效率比較 各證型患者治療后有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 各證型患者治療后有效率比較

2.3.2 中醫(yī)癥狀積分比較 中醫(yī)癥狀積分從大便次數(shù)、大便性狀、腹部脹痛、飲食情況及精神方面進行治療前后的分析比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，4組治療前后各癥狀積分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 2。

2.3.3 炎性因子比較 治療前4組患兒IL-4、IFN-γ 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后4組患者炎性因子水平較治療前均出現(xiàn)了一定程度的改善或顯著的改善（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)果見表3。

2.3.4 免疫力比較 治療前4組患兒其CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后4組上述指標較治療前均出現(xiàn)一定程度的改善（P＞0.05）。結(jié)果見表 4。

表2各證型患者治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2各證型患者治療前后癥狀積分比較（分，±s）

證候類型 時間節(jié)點 便次 性狀 脹痛 飲食 精神脾胃氣虛證 治療前 2.05±0.64 1.68±0.69 1.63±0.71 1.58±0.70 1.86±0.81治療后 0.32±0.72 0.35±0.74 0.31±0.65 0.25±0.61 0.22±0.65脾胃陽虛證 治療前 1.89±0.64 1.62±0.66 1.64±0.68 1.45±0.62 1.69±0.64治療后 0.56±0.93 0.50±0.89 0.52±0.92 0.60±0.97 0.64±0.90脾虛氣陷證 治療前 1.90±0.67 1.65±0.63 1.64±0.70 1.58±0.76 1.73±0.78治療后 0.63±0.86 0.52±0.76 0.67±0.65 0.75±0.81 0.69±0.77脾肺氣虛證 治療前 1.90±0.74 1.65±0.78 1.61±0.72 1.62±0.83 1.78±0.85治療后 0.79±0.92 0.70±0.84 0.79±0.76 0.84±0.93 0.82±0.85

表3 各證型患者治療前后炎性因子含量比較 （±s）

表3 各證型患者治療前后炎性因子含量比較 （±s）

證候類別IL-4/（pg/mL）證候類別治療前 治療后 t值 P 治療前 治療后 t值脾胃氣虛 251.7±32.6 93.7±31.8 10.646 ＜0.01 脾胃氣虛 23.5±7.6 50.7±8.5 3.648 IFN-γ/（pg/mL）P＜0.01脾胃陽虛 260.7±32.4 103.8±13.6 12.926 ＜0.01 脾胃陽虛 21.9±8.2 39.7±9.2 3.189 ＜0.05脾虛氣陷 263.2±33.4 105.8±15.7 11.508 ＜0.01 脾虛氣陷 22.6±8.7 37.5±7.4 3.477 ＜0.01脾肺氣虛 259.1±35.2 109.4±16.9 10.711 ＜0.01 脾肺氣虛 23.1±8.9 34.6±6.2 2.915 ＜0.05

3 討論

小兒脾虛質(zhì)的成因較為復(fù)雜，先天因素和后天因素均可對其產(chǎn)生影響。先天稟賦不佳、后天飲食不當?shù)纫蛩鼐蓪?dǎo)致脾虛質(zhì)出現(xiàn)。元代醫(yī)家朱丹溪提出了中醫(yī)兒科學(xué)中著名的“三不足、二有余”學(xué)說，即脾常不足、肺常不足、腎常虛，心常有余、肝常有余。明代兒科名家萬全在其著作《育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出，“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣自然不足也”。

表4 各證型患者治療前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比較 （±s）

表4 各證型患者治療前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比較 （±s）

證候類型時間節(jié)點CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+脾胃氣虛證 治療前 41.7±4.9 35.6±4.4 1.1±0.4治療后 46.2±5.2 32.7±3.4 1.4±0.3脾胃陽虛證 治療前 40.5±4.6 35.2±3.7 1.1±0.4治療后 45.7±4.8 32.6±3.7 1.2±0.3脾虛氣陷證 治療前 40.8±4.2 35.7±3.2 1.1±0.3治療后 44.2±4.3 31.2±3.4 1.2±0.5脾肺氣虛證 治療前 39.6±4.2 36.4±3.5 1.0±0.4治療后 44.5±4.3 31.7±3.2 1.0±0.3

由于小兒素有“脾常不足”的表現(xiàn)，加之家長過度喂食、其自身飲食偏嗜寒涼、平常過食油膩以及患病時抗生素的濫用等，均可致小兒原先較弱的脾胃運化能力大為下降，因此易患各種脾胃疾患，臨床癥狀往往表現(xiàn)為腹脹、納呆、腹瀉、嘔吐、消瘦等，其中以慢性腹瀉對機體危害最大。對此，明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·泄瀉》中闡述，“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以至脾胃受傷，乃致合污下降，而瀉痢作矣”。

慢性腹瀉影響患兒的生存質(zhì)量與幸福指數(shù)，隨著時間的推延，其不僅會造成嚴重的營養(yǎng)丟失，更會繼發(fā)機體生長發(fā)育障礙。遷延性、慢性腹瀉患兒，由于嘔吐、腹瀉的癥狀出現(xiàn)，胃腸黏膜會出現(xiàn)損傷性病理改變及修復(fù)功能降低，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素吸收障礙［6］，還可導(dǎo)致脂肪瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，極大地影響了機體的生長發(fā)育。

小兒臟腑嬌嫩，形態(tài)和功能均不完善，易因脾虛質(zhì)導(dǎo)致遷延性慢性腹瀉而對小兒的生命基礎(chǔ)——精、氣、神帶來損害，嚴重者會導(dǎo)致死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)脾虛質(zhì)的小兒，對其進行積極調(diào)理，可在很大程度上減輕因脾虛質(zhì)導(dǎo)致的慢性腹瀉的發(fā)生，部分已患慢性腹瀉的小兒可用中醫(yī)藥調(diào)理的方法配合藥物進行治療康復(fù)，可明顯縮短其病程［7］。

中醫(yī)食療藥膳是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論及飲食文化的指導(dǎo)下，借鑒中醫(yī)食療學(xué)、膳食營養(yǎng)學(xué)等學(xué)科的知識，將中藥材與常見食材按一定配伍原則進行制作加工而成，從固護小兒脾胃出發(fā)，可以有效地改善小兒脾虛體質(zhì)。本研究中的白扁豆性味甘溫，有健脾化濕、和中之效。炒大米性味甘溫，大米焦化后，溫性增加，兩者均有健脾養(yǎng)胃的作用?，F(xiàn)代研究證明，大米炒焦黃后，含豐富的活血碳成分，有健脾祛濕的功效，有助于吸附腸壁中的有毒物質(zhì)，并將其排出體外，還可為人體提供一定的維生素（B2、B6、C）。白術(shù)性溫味甘、苦，甘溫健脾益氣，苦可燥濕止瀉。為增強白術(shù)功效，該方加用薏苡仁。蓮子性平味甘、澀，有健脾止瀉、固脫的作用。陳皮性味辛溫，有理氣健脾、燥濕之功效。據(jù)“利小便以實大便”的治療原理，加入白砂糖可利尿除濕以輔助固腸實便。

小兒推拿為中醫(yī)學(xué)的外治療法，通過各種手法的組合操作后，針對小兒脾虛體質(zhì)可內(nèi)調(diào)脾胃臟腑功能，且操作便捷安全，能起到調(diào)節(jié)陰陽平衡、調(diào)和脾胃功能、補虛瀉實之功效，從而達到止瀉的作用，在小兒慢性腹瀉治療方面具有一定的優(yōu)勢。小兒推拿理療有著“簡、便、驗、廉”的治療特色，且無不良反應(yīng)。推拿手法宗以“柔和為貴，手觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，故患兒相對容易接受。對于因脾虛質(zhì)而導(dǎo)致的慢性腹瀉，補脾經(jīng)、補大腸可益氣健脾、固腸實便；運水入土，可助脾胃運化水液；揉中脘及揉按脾俞、胃俞、足三里，可健脾和胃、補充中氣、止瀉；推四橫紋，可調(diào)中行氣；逆時針摩腹，可緩急止瀉；推上七節(jié)骨及揉龜尾，通督脈之陽，理大腸之虛，可溫補陽氣、止瀉。

針對脾虛質(zhì)造成的小兒慢性腹瀉，在西醫(yī)治療效果不佳及副作用較大的情況下，臨床上我們可以采用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合中藥辨證論治的方式從根源上調(diào)理小兒脾虛質(zhì)，從而發(fā)揮中醫(yī)治療“治病求本”的特色。通過對一些臨床案例進行觀察，證實了運用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合中藥辨證治療的方式調(diào)理小兒脾虛質(zhì)治療慢性腹瀉具有一定的臨床意義。