張洪 楊琪 劉靜 唐茜 羅靜 艾海波 靳棋卒 鞏文艷 劉遠(yuǎn)明

失語是腦卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)之一。在神志清楚、意識正常、發(fā)音和構(gòu)音無障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)受損導(dǎo)致言語交流能力障礙，表現(xiàn)為說話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫6 個基本方面能力殘缺或喪失。21%～38%的急性腦卒中患者存在語言功能障礙，其中32%～50%的患者言語障礙持續(xù)至少半年甚至終身，1/3 的患者在發(fā)病12 個月后并發(fā)抑郁癥，康復(fù)治療效果不理想[1,2]。非流暢性失語在臨床最多見，其臨床特點為聽理解障礙相對較輕，言語表達(dá)困難嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為言語減少，發(fā)音費力，語句常由單詞組成，經(jīng)常出現(xiàn)詞的替代或類似電報式語言，通常認(rèn)為這些表現(xiàn)可能與腦部語言中樞受損后，語音加工障礙有關(guān)，嚴(yán)重影響患者日常交流、生活、工作和娛樂，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)[3]。因此，積極探索失語癥的治療方案尤為重要。目前，針對卒中后失語常見的治療手段有強(qiáng)化語言訓(xùn)練、針刺治療、藥物N-甲基-D-天冬氨酸以及膽堿受體等，研究較多，形式多樣，但較難廣泛推薦應(yīng)用于臨床[4]。隨著近年來對語言中樞傳導(dǎo)通路及無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)研究的深入，單用經(jīng)顱直流電刺（transcranial direct current stimulation，tDCS）或持續(xù)θ 短陣快速脈沖刺激（coutinuous theta burst stimulation，cTBS） 治療卒中后失語癥取得了可靠療效。國外有研究顯示tDCS 結(jié)合言語訓(xùn)練可以提高失語商（aphasia quctient，AQ），國內(nèi)汪潔等[5]對腦卒中后失語癥患者進(jìn)行單次圖命名測試同時實施tDCS 刺激，顯示了圖命名成績明顯提高。但國內(nèi)目前尚未見到tDCS 聯(lián)合cTBS 治療卒中后失語癥的相關(guān)文獻(xiàn)報道，其有效性及可靠性值得深入探討。本研究主要通過tDCS 刺激左腹側(cè)流通路上言語相關(guān)區(qū)域聯(lián)合cTBS 刺激右背側(cè)流語言通路上外側(cè)裂后部周圍區(qū)（posterior perisylvian region，PPR），以準(zhǔn)確實時地觀察非流暢性失語癥患者漢化版西方失語成套量表（Western Aphasia Set，WAB）中AQ、操作商（performance quotient，PQ）和大腦皮質(zhì)商（cortical quotient，CQ）評分變化并比較治療前后功能獨立性評分，進(jìn)而判斷患者的恢復(fù)情況。

資料與方法

一、一般資料

選取綿陽市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2017年1 月至2019 年6 月收治的診斷為腦卒中后非流暢失語且為右利手患者64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國心腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）經(jīng)MRI 或CT 診斷為左腦出血或腦梗死的失語患者，單側(cè)首次卒中且右利手，病程在半個月至半年；（3）母語為漢語，經(jīng)語言認(rèn)知康復(fù)治療系統(tǒng)評定為非流暢性失語患者[7]；（4）年齡35～70 歲；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無法完成指令；（2）修補顱骨有金屬；（3）安裝心臟起搏器；（4）合并精神障礙；（5）有癲癇病史。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療時無法耐受頭暈、針刺感樣等不良反應(yīng)的患者；（2）依從性差和間歇性治療的患者；（3）患者在治療過程中出現(xiàn)其他疾病惡化，言語康復(fù)訓(xùn)練無法繼續(xù)；（4）受試者自行退出測試。

本組64 例患者，年齡范圍35～70 歲，病程0.5～6.0 個月。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組32 例。治療組中男性22 例，女性10 例，年齡范圍32～68 歲，年齡（59.3±6.4）歲，病程范圍10 d～6 個月，病程（20.1±6.7）d；對照組中男性19 例，女性13例，年齡范圍27～75 歲，年齡（57.2±7.9）歲，病程范圍17 d～5 個月，病程（23.1±7.58）d。2 組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2017 年審010 號）。

二、治療方法

1.治療組：在常規(guī)語言治療的基礎(chǔ)上增加tDCS聯(lián)合cTBS 刺激。tDCS 治療采用EM8060 微電流刺激儀（武漢益邁科技公司，藥械注準(zhǔn)號20162212243，獲準(zhǔn)能夠用于臨床）。tDCS 陽極同時刺激左腹側(cè)流語言通路3 個重要功能區(qū)，分別為左背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）、左Broca 區(qū)、左Wernice 區(qū)。使用國際腦電圖10-20 標(biāo)準(zhǔn)方法定位（圖1），陰極刺激右頸肩部，電極面積2.5 cm×2.5 cm，刺激強(qiáng)度1.5 mA，刺激時間20 min，1 次/d，每周6次，連續(xù)5 周。cTBS 治療采用CCY-IIIA 型經(jīng)顱磁刺激治療儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），選擇cTBS 模式剌激右背側(cè)流語言神經(jīng)通路上PPR，定位如圖2。cTBS 設(shè)置參數(shù)為：每叢3 脈沖/50 Hz，連續(xù)200 叢，600 串，時間40 s，1 次/d，1 周6次，連續(xù)5 周。常規(guī)言語康復(fù)治療采用最新的V.5.3“漢語失語癥語言認(rèn)知康復(fù)評估與治療系統(tǒng)”（北京育智鴻泰電子有限公司，型號YZ-YYX-04）開展日常言語和認(rèn)知評估與治療。系統(tǒng)測評內(nèi)容包括聽、視詞-圖匹配、聲音辨別、最小差異聽詞-指圖、完成指令、記憶、復(fù)述、圖命名、計算、閱讀、書寫等，根據(jù)上述分值，評估系統(tǒng)會自動得出失語癥的類型，根據(jù)失語癥的不同類型，系統(tǒng)會給出不同的訓(xùn)練方法。語言康復(fù)訓(xùn)練30 min/次，1 次/d，1周6 次。

圖2 右外側(cè)裂后部周圍區(qū)PPR 定位

2.對照組：接受常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，1 周6 次。模擬真實刺激放置模式及治療時程，tDCS 偽刺激和cTBS 偽刺激電刺激器僅正常顯示，但未向患者輸出刺激信號。

三、評定方法

WAB 是國際上常用的標(biāo)準(zhǔn)失語癥測量表，分為言語和非言語部分測量[8]。根據(jù)患者的自發(fā)語言能力、口語理解能力、復(fù)述能力、命名能力、閱讀能力、寫作能力、應(yīng)用能力和結(jié)構(gòu)能力，視空間能力和計算力等眾多子項目進(jìn)行得分測算（AQ 是WAB 語言量表前4 項，最高100分；PQ 反映讀、寫、應(yīng)用與結(jié)構(gòu)方面的操作分?jǐn)?shù)，最高40 分；CQ 反映認(rèn)知功能，最高100 分），再根據(jù)得分情況進(jìn)行失語癥分類，可分別計算出AQ、PQ 和CQ[9]。

功能獨立性量表用于評定患者社會獨立性，其中5 個項目與語言功能相關(guān)，包括理解、記憶、社會交往、表達(dá)、解決問題，評分時根據(jù)患者完成該項目所需要來自外界的幫助程度給予1～7 分，分?jǐn)?shù)越高，功能獨立性越好[10]。改善程度=（治療后-治療前）×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者治療前后的AQ、PQ、CQ 評分比較

2 組患者治療后的AQ、PQ、CQ 評分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）,治療組治療后的AQ、CQ 評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2 組患者的PQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

二、2 組患者治療前后的功能獨立性比較

2 組患者治療后的功能獨立性均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2 組患者的改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

討論

左右大腦在正常情況下處于相互合作又相互競爭的動態(tài)平衡狀態(tài)，腦卒中后由于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，抑制系統(tǒng)和促進(jìn)系統(tǒng)開始失衡。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后失語為大腦病灶側(cè)言語相關(guān)腦區(qū)被抑制，而病灶對側(cè)相關(guān)腦區(qū)大量激活[11]。語言神經(jīng)通路網(wǎng)絡(luò)主要包括雙模通路（腹側(cè)通路和背側(cè)通路）。2002年Duffau 等[12]采用彌散張量成像根據(jù)纖維追蹤技術(shù)提出了語言神經(jīng)通路，應(yīng)用皮層和皮層下電刺激驗證了語言中樞腹側(cè)語義流和背側(cè)音系流存在，并繪制出了第一個皮質(zhì)下語言通路圖。腹側(cè)流語言神經(jīng)通路又叫語義通路，從前中部區(qū)（41 區(qū)和42 區(qū)）發(fā)出纖維束到前部帶旁（22 區(qū)）到前顳葉（38 區(qū)）到多個前額葉區(qū)終止 （額極10 區(qū)、46 區(qū)和腹側(cè)前額葉12、45 區(qū)），在此通路上，DLPFC、左Broca 區(qū)、左Wernicke 區(qū)3 個神經(jīng)節(jié)點在語言加工產(chǎn)生過程中發(fā)揮重要作用[13,14]。背側(cè)音系流語言神經(jīng)通路（發(fā)音通路） 從顳葉后背側(cè)部發(fā)出的纖維束到頂葉下部感覺區(qū)（緣上回40 區(qū)）到前額葉（6、8、44 區(qū)），緊密連接顳葉、頂葉和額葉，整合感覺和運動，損傷出現(xiàn)傳導(dǎo)性失語[15,16]。而PPR（包涵41 區(qū)、42 區(qū)、22 區(qū)、角回39 區(qū)、緣上回40 區(qū)），恰好是背側(cè)音系流語言神經(jīng)通路上最重要區(qū)域，發(fā)現(xiàn)語言神經(jīng)通路機(jī)制后，筆者采取針對性康復(fù)策略，針對受損語言神經(jīng)通路的“修復(fù)與重塑”進(jìn)行干預(yù)。

表1 2 組治療前后AQ、PQ、CQ 評分比較(，分)

表1 2 組治療前后AQ、PQ、CQ 評分比較(，分)

AQ：失語商；PQ：操作商；CQ：大腦皮質(zhì)商

表2 2 組治療前后功能獨立性比較（）

表2 2 組治療前后功能獨立性比較（）

tDCS 通過高精度直流電（1～2 mA）刺激大腦，改變靜息膜電位，從而自發(fā)調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性[17]。有研究表明，一定強(qiáng)度的tDCS 可顯著提高腦缺血區(qū)單胺類遞質(zhì)的含量，可能表明其潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，可以增加患者的興奮性遞質(zhì)[18]。cTBS 也可對局部神經(jīng)元活性產(chǎn)生抑制作用，可快速引起言語區(qū)皮層膜電位以及突觸的改變，神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而改善失語癥狀[19]。本研究采用tDCS 陽極刺激腹側(cè)流語言神經(jīng)通路上左DLPFC、左Broca、左Wernicke 3 個功能區(qū)，激活病灶側(cè)神經(jīng)元活性，cTBS 刺激背側(cè)流語言神經(jīng)通路上的右PPR，抑制健側(cè)區(qū)域活性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患者經(jīng)治療后，言語功能均較前改善，治療組療程結(jié)束后患者的語言信息量、流利度、語序、語法能力、詞-圖匹配、聽詞辨認(rèn)、完成指令、復(fù)述、圖命名、記憶、閱讀、注意力分?jǐn)?shù)明顯提高，比單獨應(yīng)用常規(guī)語言訓(xùn)練要好，且治療組的AQ、CQ 評分顯著分優(yōu)于對照組，但2 組PQ 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即書寫能力、應(yīng)用、結(jié)構(gòu)能力、視空間能力和計算力比較無明顯差異，這可能與本研究沒有對書寫中樞和頂葉區(qū)域進(jìn)行干預(yù)有關(guān)。在療程結(jié)束后，2 組患者的功能獨立性評分均較前提高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是隨著患者言語功能的好轉(zhuǎn)，更多依賴與康復(fù)治療師的人工言語訓(xùn)練促進(jìn)功能恢復(fù)，對神經(jīng)調(diào)控技術(shù)依賴減少，說明在失語癥康復(fù)過程中，個體化、針對性的傳統(tǒng)言語康復(fù)訓(xùn)練和無創(chuàng)精準(zhǔn)的神經(jīng)調(diào)控刺激同等重要。

綜上所述，tDCS 刺激大腦功能區(qū)深度相對表淺，cTBS 磁信號刺激相對較深，可以無衰減地透過顱骨刺激到大腦皮質(zhì)下功能區(qū)，故tDCS 和cTBS 可以相互補充。使用tDCS 和cTBS 臨床觀察到不良反應(yīng)主要是輕微針刺樣痛感，偶有頭昏，大多都能耐受，而且在減少治療強(qiáng)度或治療結(jié)束后不適感消失。目前關(guān)于tDCS 聯(lián)合cTBS 治療卒中后失語的報道罕見，今后還需大樣本、多中心、多組對照及更長隨訪時間的研究去進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突