馮亞新，陳蒙，閆煥霞，侯巖芳，桑寧

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，國內(nèi)外對壓力性損傷的防與治有了長足的進(jìn)步，但在臨床護(hù)理工作中，壓力性損傷仍是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。如何正確識別壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，降低壓力性損傷的發(fā)生率以及對已發(fā)生壓力性損傷患者進(jìn)行行之有效的管理成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)[2]。壓力性損傷的質(zhì)控也成為降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的重要監(jiān)管手段。三級質(zhì)量管理模式是集持續(xù)管理和細(xì)節(jié)管理于一體的管理，其核心理念強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)持續(xù)性和穩(wěn)定性，把所有細(xì)節(jié)落實(shí)到位，這樣才能形成結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)作有序的管理體系，已成為國內(nèi)壓力性損傷監(jiān)管不可或缺的重要方式[3]。但現(xiàn)階段的監(jiān)管仍未能與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，仍存在監(jiān)管難、使用不方便等問題。為了加強(qiáng)壓力性損傷的管理，我院自2017年1月起，實(shí)施了以信息平臺為依托的壓力性損傷三級質(zhì)控管理，針對壓力性損傷高?；颊呒皦毫π該p傷患者進(jìn)行了規(guī)范化、精準(zhǔn)化管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防、保健于一體的三級甲等綜合醫(yī)院，是山東省首批省級區(qū)域醫(yī)療中心。為了適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式及三級綜合醫(yī)院管理的要求，醫(yī)院積極支持護(hù)理信息化建設(shè)，自2012年7月起在全院70個(gè)護(hù)理單元逐步建立了護(hù)理管理信息平臺，2017年完善了風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理質(zhì)量管理等多個(gè)模塊的功能，并通過“走出去，請進(jìn)來”“護(hù)理+IT的通力合作”“自主研發(fā)”等不斷完善、更新護(hù)理管理信息平臺，為壓力性損傷的管理和護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序以及護(hù)理管理的科學(xué)化、數(shù)據(jù)化奠定了基礎(chǔ)。本研究采取歷史對照法，將2014～2016年我院住院的407 159例患者作為實(shí)施前組，將2017～2019年住院的450 260例患者作為實(shí)施后組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2壓力性損傷管理方法

實(shí)施前組由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)關(guān)注患者情況，患者發(fā)生壓力性損傷后填寫紙質(zhì)版《壓力性損傷申報(bào)表》留檔，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理部定期到科室進(jìn)行督查，了解科室內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)措施的落實(shí)。實(shí)施后組實(shí)施以信息平臺為依托的壓力性損傷三級質(zhì)控管理，具體如下。

1.2.1成立壓力性損傷三級質(zhì)控體系 成立由病區(qū)、科護(hù)士長、壓力性損傷委員會/護(hù)理部組成的壓力性損傷三級質(zhì)控體系，對壓力性損傷實(shí)施三級質(zhì)量管理。壓力性損傷委員會由科護(hù)士長、重點(diǎn)科室護(hù)士長、國際造口治療師等核心成員組成。

1.2.2壓力性損傷信息管理系統(tǒng)構(gòu)建方法

小組成員由護(hù)理部質(zhì)量控制人員、壓力性損傷管控小組、信息管理中心人員和軟件公司工程師共同組成。護(hù)理部質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)明確臨床護(hù)士工作需求；壓力性損傷管控小組負(fù)責(zé)提供專業(yè)護(hù)理信息；信息管理中心人員負(fù)責(zé)工作進(jìn)度和技術(shù)指導(dǎo)；軟件公司工程師負(fù)責(zé)軟件的開發(fā)。該模塊由護(hù)理部質(zhì)量控制委員會、壓力性損傷委員會成員以及部分科室護(hù)士長共同構(gòu)思，由煙臺和碩軟件有限公司提供技術(shù)支持，合作開發(fā)完成。系統(tǒng)運(yùn)行在Win7環(huán)境下，使用C#編程語言進(jìn)行開發(fā)，C/S架構(gòu)下用戶界面友好，操作方便。采用Oracle11.2數(shù)據(jù)庫，依托雙機(jī)熱備技術(shù)，采用主備方式和負(fù)載均衡，最大可能保證系統(tǒng)使用的流暢性與醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性。壓力性損傷信息管理系統(tǒng)包括以下3個(gè)模塊。

1.2.2.1臨床護(hù)理信息模塊 該模塊實(shí)現(xiàn)以下功能。①自動提取患者信息。護(hù)士登錄移動信息系統(tǒng)雙擊患者姓名，系統(tǒng)即可自動提取患者的一般資料及責(zé)任護(hù)士評估信息?；颊咭话阗Y料包括床號、姓名、住院號、性別、年齡等信息；責(zé)任護(hù)士評估信息包括責(zé)任護(hù)士姓名及當(dāng)前評估時(shí)間。②風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容嵌入。信息系統(tǒng)將Braden壓力性損傷評估量表、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級、風(fēng)險(xiǎn)評估頻次、高危告知書嵌入信息系統(tǒng)，同時(shí)導(dǎo)入Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表細(xì)則，評估細(xì)則是對量表每一條目的詳細(xì)解釋，便于臨床護(hù)士查詢。護(hù)士通過點(diǎn)選系統(tǒng)中相關(guān)量表的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估后，系統(tǒng)自動計(jì)算總評分，并生成風(fēng)險(xiǎn)等級，成人總分為0～18分(兒童為0～23分)。評估為高危和極高危的患者需要簽署壓力性損傷高危告知書，同時(shí)告知患者易發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素、擬采取的預(yù)防措施、可能發(fā)生的預(yù)后情況，邀請患者及家屬參與醫(yī)護(hù)制定的壓力性損傷治療方案，并同時(shí)在告知書上簽名確認(rèn)。對總分≤10分的患者需要勾選右側(cè)相關(guān)干預(yù)措施。③護(hù)理干預(yù)措施導(dǎo)入。研究者依據(jù)臨床護(hù)理常規(guī)、專家訪談結(jié)果、文獻(xiàn)以及醫(yī)院近年不良事件分析結(jié)果等內(nèi)容制訂護(hù)理干預(yù)措施，統(tǒng)一由工程師導(dǎo)入系統(tǒng)后臺。護(hù)士依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級對患者實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)措施，篩選有針對性的護(hù)理措施，并可將護(hù)理措施導(dǎo)入一般護(hù)理記錄單及交班報(bào)告中。④相關(guān)要求和規(guī)定的自動提取。護(hù)理部對評估頻次設(shè)置了相應(yīng)要求，要求所有新入院及轉(zhuǎn)入患者2 h內(nèi)完成評估，極高?；颊呙?8小時(shí)評估1次，高危及中危患者每周評估2次(周一、周四)，低?；颊呙恐茉u估1次(周一)。系統(tǒng)根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級、風(fēng)險(xiǎn)評估頻次每天自動對當(dāng)日需要評估的患者進(jìn)行提醒，護(hù)士可根據(jù)系統(tǒng)提醒及時(shí)進(jìn)行評估。

1.2.2.2風(fēng)險(xiǎn)管理信息模塊 該模塊由以下三部分組成。①信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。系統(tǒng)可以自動對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行識別、預(yù)警，并同步到HIS系統(tǒng)-醫(yī)生站，醫(yī)護(hù)共同關(guān)注、共同干預(yù)，信息系統(tǒng)自動甄別醫(yī)護(hù)記錄的一致性，及時(shí)給予提醒。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警界面可以對已經(jīng)上報(bào)的所有壓力性損傷事件進(jìn)行匯總展示，通過設(shè)置時(shí)間來查看預(yù)報(bào)和上報(bào)的具體情況，包括時(shí)間、科室、護(hù)士姓名、護(hù)士能級、患者基本信息、疾病診斷、壓力性損傷高危和壓力性損傷患者具體情況、各負(fù)責(zé)人督導(dǎo)內(nèi)容。②風(fēng)險(xiǎn)管理。工程師將《壓力性損傷預(yù)報(bào)表》《院內(nèi)壓力性損傷報(bào)告表》及《院外壓力性損傷報(bào)告表》導(dǎo)入系統(tǒng)，責(zé)任護(hù)士通過填寫預(yù)報(bào)及上報(bào)院外/院內(nèi)壓力性損傷，并且護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部也利用此界面對責(zé)任護(hù)士上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)管。信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入了《國際NPUAPEPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)》,可以幫助護(hù)士準(zhǔn)備判斷壓力性損傷分期，同時(shí)系統(tǒng)把壓力性損傷好發(fā)部位做成人體圖嵌入系統(tǒng)，壓力性損傷部位可通過直接點(diǎn)擊生成描述內(nèi)容，信息系統(tǒng)內(nèi)還嵌入了壓力性損傷預(yù)報(bào)界定條件及各期壓力性損傷處理措施,便于護(hù)理人員查看，及時(shí)采取措施，及時(shí)記錄。③統(tǒng)計(jì)分析。信息系統(tǒng)對已上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動分析，包括上報(bào)的班次(A/P/N)、護(hù)士能級(N1/N2/N3/N4)、上報(bào)日期(工作日/周末)、新發(fā)難免壓力性損傷的部位、發(fā)生原因、預(yù)后，同期和上期的比較等，以便于發(fā)現(xiàn)臨床工作中的問題，利于分析和評價(jià)。

1.2.2.3質(zhì)量管理信息模塊 質(zhì)量管理信息模塊是將《壓力性損傷高?；颊咦o(hù)理措施落實(shí)查檢表》《壓力性損傷患者護(hù)理措施落實(shí)查檢表》及《預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理查檢表》嵌入信息系統(tǒng)。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部運(yùn)用查檢表每月對壓力性損傷高?；颊呒皦毫π該p傷患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量查檢，并應(yīng)用iPad進(jìn)行實(shí)時(shí)錄入，信息模塊根據(jù)錄入的查檢數(shù)據(jù)自動整合存在的問題，生成問題匯總數(shù)據(jù)表，同時(shí)自動生成質(zhì)量指標(biāo)匯總、質(zhì)量指標(biāo)趨勢分析、存在問題柏拉圖分析等數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1.2.3壓力性損傷三級質(zhì)控管理的實(shí)施

1.2.3.1病區(qū)層面 對于責(zé)任護(hù)士上報(bào)的壓力性損傷預(yù)報(bào)患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者，病區(qū)護(hù)士長及時(shí)床旁查看患者皮膚情況，并拍照，確認(rèn)后通過信息系統(tǒng)上報(bào)科護(hù)士長。病區(qū)護(hù)士長對所上報(bào)患者皮膚情況每周查看2次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，并將患者的皮膚情況、所采取措施等實(shí)時(shí)記錄在報(bào)告表內(nèi)。同時(shí)病區(qū)護(hù)士長每日對壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的評估進(jìn)行監(jiān)管，并利用信息系統(tǒng)通過時(shí)間段、班次等多維度進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施落實(shí)率。病區(qū)護(hù)士長根據(jù)質(zhì)量查檢計(jì)劃應(yīng)用壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊每月對病區(qū)的壓力性損傷高?；颊吆驮簝?nèi)/院外壓力性損傷患者進(jìn)行不定時(shí)的護(hù)理質(zhì)量檢查，并應(yīng)用iPad實(shí)時(shí)錄入數(shù)據(jù)，根據(jù)信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)生成的數(shù)據(jù)，針對存在的重點(diǎn)問題組織全體護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施并實(shí)施。

1.2.3.2科護(hù)士長層面 科護(hù)士長查看確認(rèn)護(hù)士長所上報(bào)的壓力性損傷預(yù)報(bào)患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者后，審核上報(bào)護(hù)理部。對所上報(bào)患者的皮膚情況每周查看1次，檢查患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)及患者皮膚情況，指導(dǎo)改進(jìn)，并在信息系統(tǒng)內(nèi)記錄跟蹤壓力性損傷愈合情況。每月組織所分管病區(qū)的護(hù)士長應(yīng)用壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊對所分管病區(qū)的壓力性損傷高?；颊哌M(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查，針對存在的問題，督導(dǎo)病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行整改。

1.2.3.3壓力性損傷委員會/護(hù)理部層面 壓力性損傷委員會成員和護(hù)理部質(zhì)量控制委員會結(jié)合科護(hù)士長通過壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理模塊審核上報(bào)以及通過“壓力性損傷上報(bào)微信群”上傳的院內(nèi)/院外壓力性損傷患者皮膚損傷情況的圖片，將屬于色素沉著、糞水性皮炎等情況在信息模塊內(nèi)予以駁回申請。對于通過圖片無法確定的疑似壓力性損傷的病例由壓力性損傷委員會在24 h內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)定后在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理模塊內(nèi)進(jìn)行審核，保證壓力性損傷上報(bào)的正確率。護(hù)理部規(guī)定每周二為壓力性損傷監(jiān)管日，壓力性損傷委員會成員針對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理信息模塊內(nèi)各病區(qū)上報(bào)的壓力性損傷預(yù)報(bào)患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者，利用iPad床邊流動辦公，對患者的全身皮膚情況及壓力性損傷愈合情況進(jìn)行查看，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，并提出改進(jìn)指導(dǎo)意見，同時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)管理信息模塊《難免壓力性損傷預(yù)報(bào)表》或《院內(nèi)/院外壓力性損傷上報(bào)表》內(nèi)記錄跟蹤指導(dǎo)情況。護(hù)理部定期對全院患者進(jìn)行全覆蓋“地毯式”壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量檢查，結(jié)合大數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)分析壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的分布情況，檢查各病區(qū)壓力性損傷評估及預(yù)防的護(hù)理措施執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正和處理，并將監(jiān)管情況在壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊中進(jìn)行記錄，信息系統(tǒng)自動對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，護(hù)理部每季度召開討論總結(jié)會，針對頻發(fā)問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、反饋、培訓(xùn)，并持續(xù)追蹤質(zhì)量改善效果(具體流程見圖1)。

圖1 壓力性損傷信息系統(tǒng)三級質(zhì)控流程圖

1.3評價(jià)方法 ①壓力性損傷發(fā)生率。比較兩組1期、2期、3期、4期、不可分期發(fā)生率，不包含院外帶入壓力性損傷，壓力性損傷發(fā)生率由發(fā)生各期院內(nèi)壓力性損傷的患者數(shù)/住院患者總數(shù)所得。②壓力性損傷治愈率。比較兩組壓力性損傷治愈情況，不包含院外帶入壓力性損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組壓力性損傷治愈情況比較 見表3。

表3 兩組壓力性損傷治愈情況比較 例

3 討論

3.1依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理的意義 壓力性損傷已成為全球性健康問題，其病情發(fā)展迅速、治療周期較長，給國家、社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，壓力性損傷的管理已成為當(dāng)代醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容[4-9]。三級質(zhì)控管理體系是一種基于醫(yī)療質(zhì)量與安全考慮的管理模式，強(qiáng)調(diào)人人參與管理及被管理，以增強(qiáng)管理力度，減少管理盲區(qū)，從而改善醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[3]。而以往對壓力性損傷實(shí)施三級管控主要依靠責(zé)任護(hù)士填寫表單上報(bào)為主要手段，反復(fù)的文書傳遞及填寫表單耗時(shí)使三級質(zhì)控管理不能流暢運(yùn)行，其監(jiān)管效果也受到限制。本研究依托信息系統(tǒng)建立壓力性損傷三級質(zhì)控管理模式，使用移動護(hù)理工作站、iPad、移動PDA設(shè)備，構(gòu)建了由風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警、三級質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析四大模塊組成的住院患者壓力性損傷信息化閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了對壓力性損傷患者及高風(fēng)險(xiǎn)患者的信息化、精細(xì)化管理。護(hù)士利用網(wǎng)絡(luò)直接上報(bào)壓力性損傷事件，方法簡單，易于操作，且相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)版上報(bào)減少了手工填寫時(shí)間及信息往返傳遞的時(shí)間。病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部可以實(shí)時(shí)查閱壓力性損傷患者的相關(guān)信息。真正做到了層層重視，時(shí)時(shí)監(jiān)控,班班落實(shí),全程跟蹤，各級職責(zé)明確，有效規(guī)范了壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理[10]，使壓力性損傷管理更加規(guī)范化、精準(zhǔn)化、程序化，有利于減少患者痛苦，保障患者安全。

3.2依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理的效果分析 護(hù)理信息化是指將信息技術(shù)應(yīng)用到護(hù)理工作中，把護(hù)理學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息學(xué)三者結(jié)合起來，達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理后住院患者壓力性損傷發(fā)生率較前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這可能與信息系統(tǒng)要求護(hù)士對所有患者進(jìn)行動態(tài)、連續(xù)性的風(fēng)險(xiǎn)評估，能幫助護(hù)士識別壓力性損傷高?；颊?，及時(shí)對其進(jìn)行提前干預(yù)，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生有關(guān)。同時(shí)，結(jié)果顯示，壓力性損傷治愈率較實(shí)施前顯著提高(P<0.01)，表明實(shí)施依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理能有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，提高壓力性損傷治愈率。這可能與依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理加強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士對壓力性損傷患者的關(guān)注，提高了護(hù)士的安全意識有關(guān)。護(hù)士可依據(jù)評估項(xiàng)目進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測壓力性損傷患者的病情變化，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級給予不同的護(hù)理干預(yù)措施，并對已發(fā)生壓力性損傷的患者及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部及壓力性損傷及小組進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)，促進(jìn)壓力性損傷的創(chuàng)面愈合。

綜上所述，壓力性損傷信息化三級質(zhì)控管理模式的應(yīng)用，有目的地對壓力性損傷發(fā)生的重點(diǎn)人群及重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提升了臨床護(hù)士對壓力性損傷預(yù)防的預(yù)警能力和防治水平，有效預(yù)防和減少了壓力性損傷的發(fā)生，使壓力性損傷的管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提升了護(hù)理管理水平，保障了患者安全。但本系統(tǒng)仍存在一定問題，如統(tǒng)計(jì)功能不夠完善，未能實(shí)現(xiàn)智能原因分析等，將針對具體問題進(jìn)一步完善。