楊明利

2020年新冠疫情期間，體外膜氧合（ECMO）在挽救危重癥患者生命健康中起到非常重要的作用。那么ECMO一定需要深度鎮(zhèn)靜嗎？

ECMO鎮(zhèn)靜模式選擇

體外膜氧合（ECMO，Extracorporeal membrane oxygenation）是目前最新型的改良人工心肺機，是挽救危重癥患者一項重要體外生命支持技術(shù)。原理是ECMO將血液從機體靜脈引出，通過精密儀器膜式氧合器吸收氧氣并排出二氧化碳，氣體交換后的血液在泵推動下回到靜脈或動脈，使患者自身心肺處于休息狀態(tài)，為其成功恢復(fù)贏得時間。2020年抗擊新型冠狀肺炎期間，ECMO在挽救危重癥患者生命健康中起到非常重要的作用。那么ECMO一定需要深度鎮(zhèn)靜嗎？

鎮(zhèn)靜是指運用藥物及其他治療手段減少患者疼痛、減輕焦慮與躁動，催眠并誘導(dǎo)順利進行遺忘治療。鎮(zhèn)靜分為淺鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、重度鎮(zhèn)靜、全麻。淺鎮(zhèn)靜主要表現(xiàn)在患者對語言反應(yīng)正常，不影響氣道、自主呼吸、循環(huán)功能[1]。中度鎮(zhèn)靜主要表現(xiàn)在患者無語言反應(yīng)，氣道、自主呼吸、循環(huán)功能受到輕微影響。重度鎮(zhèn)靜的患者對語言反應(yīng)無反應(yīng)，氣道、自主呼吸、循環(huán)功能有影響，但對身體刺激有反應(yīng)。其實ECMO治療過程中不一定需要持續(xù)性深度鎮(zhèn)靜。ECMO建立階段，患者呼吸或循環(huán)衰竭需要建立人工氣道或使用血管活性藥物，故而需要深度鎮(zhèn)靜。ECMO治療是通過建立體外循環(huán)，使用人工泵和養(yǎng)和氣對患者的呼吸及循環(huán)進行支持，模擬機體自然生理過程。ECMO的使用，大大提高了對患者心臟功能衰竭、呼吸衰竭的治療成功率，現(xiàn)已成為圍術(shù)期重要的搶救措施。有報道發(fā)現(xiàn)[2]，ECMO最長應(yīng)用時間為117天，建立階段以深度鎮(zhèn)靜為主。ECMO鎮(zhèn)靜目標主要有消化或減少疼痛給身體帶來的不適、幫助患者改善睡眠、消除或減少焦慮及躁動等，降低代謝速率。ECMO治療第二個階段是維持階段。ECMO治療早期深度鎮(zhèn)靜模式下患者病情趨于穩(wěn)定，呼吸功能得到恢復(fù)，此時可以將考慮深度鎮(zhèn)靜過渡到清醒ECMO治療。很多肺移植或心臟手術(shù)患者在ECMO維持階段傾向于推薦清醒的ECMO治療[3]。這樣可以避免鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的血流動力學(xué)不及穩(wěn)定、長期拔管并發(fā)癥、避免菌群移動等。長期接受ECMO治療的患者采用淺鎮(zhèn)靜能減少靜脈血栓及肌肉萎縮，成為連接手術(shù)與患者的紐帶[4]。ECMO撤離階段仍需要使用淺鎮(zhèn)靜。對于病情趨于穩(wěn)定且深度鎮(zhèn)靜患者可以直接拔管，對清醒患者拔除ECMO的患者可以給與適當?shù)臏\鎮(zhèn)靜。

ECMO并不一定需要深度鎮(zhèn)靜

2018年ECMO管理指南要求患者插管和第12～24小時要對患者實行充分鎮(zhèn)靜，達到中度麻醉的狀態(tài)。這樣做的目的是避免自主呼吸道至的氣體栓塞、降低代謝率、避免患者移動導(dǎo)致插管困難等。病情穩(wěn)定后患者需要的鎮(zhèn)靜藥物要停用足夠長的時間，目的是進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。病情穩(wěn)定之后需要臨床醫(yī)生具體了解患者焦慮和不適程度再次開始鎮(zhèn)靜。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識中關(guān)于ECMO鎮(zhèn)靜策略中推薦在ECMO建立階段推薦使用深鎮(zhèn)靜，注意患者呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，避免一次性給藥速度過快，鎮(zhèn)靜藥物過大可能加重心、腦、腎功能損害。ECMO維持階段的鎮(zhèn)靜主要考慮將深度鎮(zhèn)靜向清醒的ECMO治療規(guī)程，即中度或淺鎮(zhèn)靜。不同重癥患者的ECMO鎮(zhèn)痛不一致，肺移植患者在維持階段多傾向于清醒鎮(zhèn)靜即淺鎮(zhèn)靜。心臟移植患者以深度鎮(zhèn)靜為主，較少患者實行淺鎮(zhèn)靜。ECMO撤離階段的鎮(zhèn)靜與2018年ECMO管理指南要相同，要求對患者持續(xù)鎮(zhèn)靜直至患者拔管，對清醒的患者拔管仍實行適當鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。

ECMO鎮(zhèn)靜藥物選擇

ECMO鎮(zhèn)靜藥濃度影響鎮(zhèn)靜深度。常見藥物包括咪達倫唑（劑量：10～30mg/h）及丙泊酚（劑量：10～200 mg/h）用于重度鎮(zhèn)靜，表觀分布容積分別為中度增加及輕度增加，在鎮(zhèn)靜45分鐘及24小時后均需要增加劑量。右美托咪定（劑量：0.1～1.5ug/kg/min）用于輕度鎮(zhèn)靜，表觀分布容積為輕度增加，60分鐘藥物減少40%后需要增加起始劑量。

總之，體外膜氧合（ECMO）治療過程中不一定需要持續(xù)性深度鎮(zhèn)靜，建立期需要給與深度鎮(zhèn)靜，而維持階段及撤離階段需要根據(jù)患者實際情況進行深度或淺鎮(zhèn)靜，以保護器官功能。

參考文獻

[1]王紅， 李呈龍， 田夏秋，等. 心臟外科圍術(shù)期體外膜氧合輔助患者目標淺鎮(zhèn)靜的效果和安全性[J]. 中國醫(yī)藥， 2018（2）：191-195.

[2]田芳， 劉丹純， 陳海君，等. 心臟危重患者應(yīng)用床旁緊急安置體外膜肺氧合輔助治療的護理[J]. 嶺南心血管病雜志， 2018， 24（005）：595-597.

[3]柴軍武， 王凱， 周巍，等. 體外膜肺氧合在心臟移植術(shù)后右心功能衰竭中的應(yīng)用體會[J]. 天津醫(yī)藥， 2018， 046（005）：478-481.

[4]袁小麗， 李春盛. 體外膜肺氧合的臨床應(yīng)用[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2018.