雷永蘭

當(dāng)腎臟損害達(dá)到50%～75%時(shí)，患者可能很少或沒(méi)有臨床表現(xiàn)，但是實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)受損部位、嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。哪些檢查可以判斷腎臟的受損程度？

腎臟是排泄水分，代謝產(chǎn)物和廢物，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的器官。腎臟還產(chǎn)生生理上重要的物質(zhì)，例如腎臟和促紅細(xì)胞生成素。腎臟具有許多功能，儲(chǔ)備能力也很大。當(dāng)腎臟損害達(dá)到50%～75%時(shí)，患者可能很少或沒(méi)有臨床表現(xiàn)，但是實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)受損部位、嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。以下是對(duì)腎功能幾種廣泛使用的臨床測(cè)試的簡(jiǎn)要介紹。

腎功能結(jié)果是判斷腎臟受損程度和相關(guān)疾病累及腎臟輕重的重要指標(biāo)之。主要為血清肌酐（Crea）、尿素（Urea）、尿酸（Uric），除此之外還有許多反映腎功異常的非常規(guī)項(xiàng)目。

1肌酐

肌酐是肌肉中肌酸的代謝產(chǎn)物。肌酸在磷酸肌酸激酶的作用下形成磷酸肌酸，磷酸肌酸激酶脫水并凝結(jié)成肌酸酐。肌酐由外源性（來(lái)自動(dòng)物的肉類）和內(nèi)源性組成。當(dāng)肌肉大小沒(méi)有明顯變化時(shí)，內(nèi)源性肌酸酐的量相當(dāng)穩(wěn)定。血液中的肌酐主要從腎小球過(guò)濾并排出，很少由腎小管分泌，基本上未顯示。因此，在排除外源性肌酐干擾的狀態(tài)下，血肌酐濃度可作為檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能的正確線索之一。血清肌酸酐含量的降低主要在肌營(yíng)養(yǎng)不良患者中觀察到。臨床上，血清肌酐和尿素經(jīng)常同時(shí)測(cè)定。如果兩者同時(shí)增加，則意味著腎實(shí)質(zhì)有嚴(yán)重的病理變化。尿液中肌酐含量增加在與飲酒有關(guān)的疾病中更常見(jiàn)，如皮肌炎。

2尿素

尿素是等離子體中非蛋白質(zhì)氮的主要成分，通常約占總非蛋白質(zhì)氮的50%。當(dāng)腎臟疾病導(dǎo)致非蛋白質(zhì)氮增加時(shí)，尿素的增加更明顯。因此，尿素檢測(cè)被認(rèn)為是腎功能臨床檢查的共同組成部分之一。尿素增加的原因可分為三個(gè)方面：腎癌前和腎癌后。心臟衰竭是腎臟前的主要原因，尿路梗死是腎臟后的主要原因，各種腎臟疾病是腎臟的主要原因。嚴(yán)重尿素含量增加的具體原因如下：（1）患有慢性腎炎、慢性腎小球炎和腎衰竭等腎臟病時(shí)，嚴(yán)重尿素含量可能會(huì)增加，這與病情嚴(yán)重程度直接相關(guān);（2）腎前因素等各種誘因。導(dǎo)致腎臟血流減少;（3）腎后因素，如尿糖、前列腺肥大或腫瘤，造成尿量和尿潴留困難;（4）體內(nèi)蛋白質(zhì)降解程度較高，如上消化道大量出血和甲亢;（5）生理嚴(yán)重程度尿素升高，這在長(zhǎng)期食用大量蛋白質(zhì)的人群中存在。

嚴(yán)重尿素含量下降的現(xiàn)象是罕見(jiàn)的。如果發(fā)生這種情況，這往往表明存在嚴(yán)重的肝病，如肝病復(fù)雜，伴有廣泛的肝衰竭。尿嘧啶/肌酐的高比例（BUN / CRE）在腎功能衰竭患者中很常見(jiàn)，例如蛋白質(zhì)攝入量過(guò)大和胃腸道出血。嚴(yán)重腎損傷導(dǎo)致尿素產(chǎn)量下降的病人和腹膜透析患者的比例下降。BUN / CRE比率按比例增加，這是由于各種原因造成的尿路堵塞所致。

3尿酸

尿酸為核蛋白與核酸中嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物。如果尿酸以尿酸鹽的形式沉積于關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛;沉積于腎臟，則引起腎功能改變。

內(nèi)源性尿酸由體內(nèi)組織核酸分解代謝產(chǎn)生，外源性尿酸則來(lái)自食物中核酸的分解產(chǎn)物。尿酸除小部分由肝臟分解破壞外，大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后排出體外。腎臟早期病變時(shí)，血中尿酸首先升高。血尿酸的檢測(cè)有助于腎臟損傷的較早期診斷。

男性比女性更傾向于攝入更多的酒精，因此痛風(fēng)患者的男女比例為3： 1。女性體內(nèi)的雌二醇可以調(diào)節(jié)純生物合成和尿酸代謝以降低尿酸，而男性中的雄激素可以促進(jìn)腎臟中尿酸的再吸收，抑制尿酸，從腎臟排出更多的尿酸。

40～49歲男子的痛風(fēng)患病率最高，而婦女的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。且發(fā)病率與遺傳有關(guān)，但很少屬于遺傳性疾病，只占1%至2%。據(jù)報(bào)道，有痛風(fēng)的婦女的家庭遺傳傾向比男性患者明顯。

血液中尿酸的水平取決于尿酸產(chǎn)生和排泄之間的動(dòng)態(tài)平衡。隨著尿酸生成的增加和尿酸排泄的減少，血液中尿酸鹽的濃度增加。人體內(nèi)約2/3的尿酸由腎臟排泄，另外1/3通過(guò)腸道排泄，部分尿酸被腸道內(nèi)的細(xì)菌分解。正常人血液中99%以上的尿酸以尿酸鹽的形式存在，游離尿酸鹽可自由進(jìn)入腎小球，但濾過(guò)的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收（在分泌前被重吸收）。腎小管分泌尿酸，分泌的尿酸被部分吸收（分泌后再吸收）。由于這種分泌-重吸收循環(huán)，尿液釋放的尿酸只有腎小球?yàn)V過(guò)的6%到10%。如果腎小球?yàn)V過(guò)減少或腎臟對(duì)尿酸鹽的重吸收增加，導(dǎo)致腎小管中尿酸排泄減少，則可能導(dǎo)致尿酸排泄減少并導(dǎo)致高尿酸血癥。

不合理的檢查會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);檢查證據(jù)不足很容易導(dǎo)致診斷不充分，甚至誤診和醫(yī)療訴訟。因此，加強(qiáng)檢查要素的合理應(yīng)用將有利于患者的診斷和治療，減少浪費(fèi)。預(yù)防措施：創(chuàng)建新的內(nèi)部檢查，定期公布新的設(shè)備和檢查要素，并解釋其臨床適應(yīng)癥、參考值和臨床重要性，以便每位醫(yī)生都能及時(shí)掌握并明智地選擇。設(shè)立臨床實(shí)驗(yàn)室研究日：加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員和臨床醫(yī)生之間的溝通，咨詢實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)專家，定期組織學(xué)術(shù)會(huì)議，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，及時(shí)在診所應(yīng)用新知識(shí)，如新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，使患者能夠以最低的成本獲得最好的醫(yī)療服務(wù)。