羅靜 李思鎣 周靜 劉宏見

【摘要】 目的：探討在現(xiàn)有“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上進行改造后對護理質(zhì)量的影響。方法：以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院2019年3-12月呼吸中心兩個病區(qū)37例護士為研究對象，根據(jù)病歷系統(tǒng)的不同將其分為對照組（19例）和試驗組（18例），對照組使用“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”，試驗組使用“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”。比較兩組醫(yī)生對系統(tǒng)的滿意度、護士24 h平均直接護理時數(shù)、書寫護理記錄時長及患者滿意度。結(jié)果：試驗組醫(yī)生對使用“電子護理病歷系統(tǒng)”的醫(yī)護協(xié)作時效性、護理記錄同步性、同質(zhì)化的總滿意度分別為92.31%、100%、92.31%，均優(yōu)于對照組的53.85%、46.15%、30.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組護士24 h書寫護理記錄時長顯著短于對照組，直接護理時數(shù)明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者對護理人員服務(wù)效率、響應(yīng)速度、健康宣教、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)的滿意度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”有效增加了護士24 h直接護理時數(shù)、減少了護理文書書寫時長，同時醫(yī)患對該系統(tǒng)使用后的反饋較為理想。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng) 同質(zhì)化 護理質(zhì)量 滿意度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.037 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the influence of the reconstruction on the basis of the existing“semi-structured electronic nursing medical record system” on nursing quality. Method： From March to December 2019， 37 nurses from two wards of the respiratory center of the University-Town Hospital of Chongqing Medical University were selected as the study subjects. They were divided into the control group （19 case） and the experimental group （18 case） according to different medical record systems. The control group used “semi-structured electronic nursing medical record system”， while the experimental group used “structured electronic nursing medical record system”. Doctors “satisfaction with the system， nurses” average 24 h direct nursing duration， writing nursing records duration and patients' satisfaction were compared between the two groups. Result： The total satisfaction of doctors in the experimental group on the timeliness of medical collaboration， synchronization of nursing records and homogenization of the electronic nursing record system was 92.31%， 100% and 92.31%， respectively， which were all better than 53.85%， 46.15% and 30.77% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of writing nursing records 24 h in the experimental group was significantly shorter than that in the control group， and the duration of direct nursing was significantly longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction scores of patients in the experimental group on nursing staff service efficiency， response speed， health education， medication guidance and life guidance were all better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The “structured electronic nursing medical record system” can effectively increase the 24 h direct nursing time of nurses and reduce the writing time of nursing documents. At the same time， the feedback of doctors and patients after using the system is ideal.

[Key words] Structured electronic nursing medical record system Homogenization Nursing quality Satisfaction

First-authors address： University-Town Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China

“電子病歷”是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)對患者問診、檢查、診療、護理等醫(yī)療活動過程所獲得的相關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療記錄[1-2]，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)中非常重要的一部分，在借助電子病歷系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)上，其具有全面整合患者醫(yī)療信息、為醫(yī)療質(zhì)量和安全保障提供科學(xué)指標的價值[3-4]。護理記錄是護理人員在護理過程中以文字、數(shù)據(jù)、符號等形式呈現(xiàn)的有關(guān)患者病情動態(tài)的資料依據(jù)，亦是護理工作質(zhì)量評估的關(guān)鍵資料?！?010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》明確指出要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)簡化且取消不必要的護理文書，目的是為了減少護理人員書寫護理文書的時間[5];另外，現(xiàn)有“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”雖包含較為完善的評估類電子表單，但是關(guān)于護理措施及病情觀察等內(nèi)容的表單描述缺乏統(tǒng)一性，主要以護理人員主觀描述呈現(xiàn)，這種呈現(xiàn)方式極易受護理人員主觀因素（如專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗）的影響進而影響護理記錄的客觀性、真實性、準確性、規(guī)范性，亦不利于信息的結(jié)構(gòu)化存儲、數(shù)據(jù)提取和科研檢索。鑒于此，為確保護理病歷的規(guī)范性、準確性，同時有效減少護理人員病歷書寫時長、提高患者滿意度等，對現(xiàn)有“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”進行重新設(shè)計、改造顯得尤為必要。因此，本文探討了“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”對護理質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院2019年3-12月呼吸中心兩個病區(qū)37例護士為研究對象，根據(jù)所用病歷系統(tǒng)的不同將其分為對照組（19例）和試驗組（18例），其中對照組使用“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”，試驗組使用“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”。另對照組選取醫(yī)生13例，男8例，女5例;年齡35～49歲，平均（38.63±4.19）歲;患者49例，男31例，女18例;年齡42～63歲，平均（47.38±5.13）歲。另試驗組選取醫(yī)生13例，男9例，女4例;年齡35～50歲，平均（38.57±4.24）歲;患者49例，男33例，女16例;年齡41～63歲，平均（46.95±5.21）歲。兩組醫(yī)生、護士、患者的一般資料（年齡、性別）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組使用“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”。該系統(tǒng)為基于癥狀為導(dǎo)向的護理記錄表單和基于不同疾病?？谱o理模塊的“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”，該系統(tǒng)包含評估類電子表單如《深靜脈置管維護記錄單》《社會支持評定量表》《愛潑沃斯睡眠量表》《疼痛評估記錄表》，表單內(nèi)容主要為勾選，護理人員根據(jù)患者病況在表單對應(yīng)條目下予以勾選，同時對于其他部分客觀數(shù)據(jù)還可以進行導(dǎo)入、共享和錄入;對于護理措施、患者病情等護理人員通過自己的觀察、操作、經(jīng)驗等在《一般患者護理記錄單》《危重患者護理記錄單》《護理計劃單》等表單上進行主觀描述和記錄。試驗組采用“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”，具體步驟如下。

1.2.1 團隊組建 組建一個由信息中心副高級職稱信息專家、信息工程師、具有高級職稱的護理管理專家、資深臨床護理人員、衛(wèi)生信息工程師等組成的團隊，以保證本項研究順利開展。

1.2.2 信息檢索及護理記錄單、專科護理模塊同國際標準術(shù)語集映射的完成 首先結(jié)合文獻綜述，以護理、護理質(zhì)量、護理成效、結(jié)構(gòu)化電子病歷、國際護理標準術(shù)語等為關(guān)鍵詞進行文獻檢索，詳細了解“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”運用情況的研究進展;繼而根據(jù)美國護士協(xié)會主要認可的7個護理術(shù)語（NANDA的護理診斷、ICN的國際護理實踐分類和臨床護理分類、美國愛荷華大學(xué)護理學(xué)院的護理分類標準、護理措施分類系統(tǒng)、護理結(jié)局分類系統(tǒng)、美國訪視護士協(xié)會的奧馬哈系統(tǒng)以及美國有關(guān)圍手術(shù)期護理數(shù)據(jù)集），合理完成基于癥狀導(dǎo)向的護理記錄單并完成不同系統(tǒng)疾病?？谱o理模塊內(nèi)容與國際標準術(shù)語集的映射。

1.2.3 “電子護理病歷系統(tǒng)”的改造 在現(xiàn)有包含《綜合評估單》《跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》《壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》《疼痛評估記錄表》《Barthel指數(shù)評分》《住院患者心理健康評估篩查表》《營養(yǎng)狀態(tài)評估表》《社會支持評定量表》《愛潑沃斯睡眠量表》《阿森斯失眠量表》等評估類電子表單的“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”之基礎(chǔ)上，予以完善并新增基于癥狀導(dǎo)向的護理干預(yù)表單和基于不同疾病病種的專科護理模塊，進而形成新的“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”，其中：（1）基于癥狀導(dǎo)向的護理干預(yù)表單是在參照《國際護理標準術(shù)語》等內(nèi)容及《護理診斷手冊》制訂常見癥狀之個體化模塊的前提下產(chǎn)生，其每一個項目內(nèi)容涵蓋常規(guī)內(nèi)容并以勾選的方式呈現(xiàn)，方便護理人員在處理過程中只需要對相應(yīng)內(nèi)容進行勾選，必要時對“醫(yī)囑性措施”中相應(yīng)藥物劑量進行修改后即可完成護理干預(yù)表單。（2）基于不同疾病病種的?？谱o理模塊是在參照國際通用相應(yīng)標準的基礎(chǔ)上予以完善，針對不同學(xué)科的疾病知識進行治療匯總、統(tǒng)計、歸納、分類，有效儲存于電子護理病歷系統(tǒng)，臨床護理人員按需進行調(diào)閱和使用，可大幅度降低護理人員用于書寫護理文書及?？泼枋龅臅r間，保證護理工作時效性，促進護理干預(yù)同質(zhì)化。

1.2.4 “結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的使用 對試驗組醫(yī)護人員進行有關(guān)規(guī)范化使用“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的簡單培訓(xùn)，繼而護理人員可在護士站辦公電腦，以及配備的移動護理信息設(shè)備和平板電腦等移動電子設(shè)備上運用該系統(tǒng)上的電子表單對患者進行綜合評估，完善風(fēng)險篩查、生命體征、護理記錄表單等指標，依照整體護理的程序進行綜合評估和記錄，界面操作簡單，只需進行勾選和必要的數(shù)據(jù)輸入，即可完成表單內(nèi)容，特殊數(shù)據(jù)可進行錄入。結(jié)構(gòu)化電子表單將根據(jù)勾選和錄入的內(nèi)容自動生成對應(yīng)表單。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）通過問卷的形式收集兩組醫(yī)生對“電子護理病歷系統(tǒng)”的滿意度，問卷涉及蓋醫(yī)護協(xié)作時效性、護理記錄同步性、同質(zhì)化三個方面，含“非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意”五個選項，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（2）通過《護理人員使用‘結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)情況》調(diào)查問卷收集護士24 h平均直接護理時數(shù)、書寫護理記錄時長。（3）通過自制問卷評估住院患者對護理工作的滿意度，針對護理人員服務(wù)效率、響應(yīng)速度、健康宣教、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等5個方面進行評價，每個方面1～10分，得分越高表明患者對護理工作的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生對“電子護理病歷系統(tǒng)”的滿意度對比

試驗組醫(yī)生在醫(yī)護協(xié)作時效性、護理記錄同步性、同質(zhì)化三個方面對“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的總滿意度分別為92.31%、100%、92.31%，而對照組醫(yī)生對原始的“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的總滿意度分別為53.85%、46.15%、30.77%，試驗組總滿意度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護士使用“電子護理病歷系統(tǒng)”的執(zhí)行時間對比

試驗組24 h護士書寫護理記錄時長顯著短于對照組，直接護理時數(shù)明顯長于對照，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者對護理工作的滿意度對比

試驗組患者對護理人員服務(wù)效率、響應(yīng)速度、健康宣教、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

為確保護理病歷的規(guī)范性、準確性、客觀性、真實性、及時性、完整性，同時有效減少護理人員病歷書寫時長等，探索規(guī)范化的電子護理病歷系統(tǒng)勢在必行;其次，醫(yī)療糾紛是在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是敏感話題之一，其間患者病案在醫(yī)療訴訟中有著重要的價值，國家對病案管理、護理文書書寫要求等的要求也越來越嚴格[6-9]。然而因目前國內(nèi)護理措施方面尚無統(tǒng)一的明確規(guī)范，故而使得護理文書規(guī)范性和統(tǒng)一性上仍存在一些缺陷，如現(xiàn)護理文書規(guī)范性差不利于信息儲存、數(shù)據(jù)提取、科研檢索，或不同地區(qū)、不同層級、不同領(lǐng)域的護理文書中護理措施及護理結(jié)局呈現(xiàn)形式和內(nèi)容多樣，不能有效體現(xiàn)護理同質(zhì)化等。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）認為涉及相同健康問題及需求的患者在某一醫(yī)療單位的任一科室都有獲得相同質(zhì)量診治服務(wù)，同時將此定義為“服務(wù)同質(zhì)化”[10-12]。鑒于這些原因，筆者將現(xiàn)有“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”進行改造，探討改造后“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的使用情況。

改造后發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護患三方均取得了不錯的反饋，使用“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的試驗組醫(yī)生在醫(yī)護協(xié)作時效性、護理記錄同步性、同質(zhì)化的總滿意度均優(yōu)于使用“半結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”的對照組。試驗組護士24 h直接護理時數(shù)明顯長于對照組，而書寫護理記錄時長顯著短于對照組。試驗組患者對護理人員服務(wù)效率、響應(yīng)速度、健康宣教、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)的滿意度評分均高于對照組。這一結(jié)果與研究預(yù)期基本相符。因為改造后的“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”中存在基于不同疾病病種的專科護理模塊和基于癥狀導(dǎo)向的護理干預(yù)表單，前者有利于護理人員有效履行職責，并綜合考慮疾病特點、患者身體狀況、心理需求等，提供規(guī)范化/專業(yè)化護理，同時基于患者實際情況給予針對性的健康宣教、用藥指導(dǎo)等，如此更有利于服務(wù)特色的彰顯[13];另一方面，在向患者提供護理服務(wù)過程中，更能“想其之所想，供其之所需”，有利于患者對護理工作滿意度的提高。通過該基于癥狀導(dǎo)向的護理干預(yù)表單的構(gòu)建和實施，在規(guī)范護理文書書寫、保證護理記錄標準化的同時，通過資料庫的呈現(xiàn)，促進護理干預(yù)的同質(zhì)化;另外移動設(shè)備上的可操作化，縮短了護理人員在護士站書寫護理文書的時長，且護理人員可在走進病房與患者的溝通過程中，完成相應(yīng)的護理表單，在很大程度上增加了護理人員直接接觸患者的時間，提高了護理人員工作時效性，對護理質(zhì)量的改進有積極的促進作用。

綜上所述，改造后的“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”有效增加了護士24 h直接護理時間、減少了護理文書書寫時長，同時醫(yī)患對該系統(tǒng)使用后的反饋較為理想。此外，融合了評估類各項電子表單、基于癥狀為導(dǎo)向的護理措施記錄表和不同疾病病種之?？谱o理模塊的《“結(jié)構(gòu)化電子護理病歷系統(tǒng)”規(guī)范》有效確保使用過程中的同質(zhì)化，對護理人員而言在護理過程中可以調(diào)閱學(xué)習(xí)不同疾病病種的模塊內(nèi)容，這對其專業(yè)知識的積累極為有利;并且信息技術(shù)人員使用軟件分析進而科學(xué)數(shù)據(jù)，這在一定程度上減少了人力物力成本，對于醫(yī)護人員而言還可以通過搜索、提取相關(guān)數(shù)據(jù)、護理術(shù)語等為職責履行、科研教學(xué)等提供有價值的參考。

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（收稿日期：2020-05-15） （本文編輯：桑茹南）