楊海濤 陳澤群 吳全富 張仲云 冉孟才

【摘要】 目的：觀察帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)結(jié)合VSD對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后遺留骨不連的恢復(fù)情況，及日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分的影響。方法：隨機(jī)選取2015年3月-2018年3月于本院住院治療的四肢創(chuàng)傷骨折后遺留骨不連患者104例，根據(jù)患者意愿分為研究組（n=59）和對(duì)照組（n=45）。研究組給予帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折，術(shù)后進(jìn)行VSD引流，對(duì)照組給予帶鎖髓內(nèi)釘固定+常規(guī)引流。比較兩組切口愈合情況，分別于術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月比較兩組ADL評(píng)分與GCQ評(píng)分。觀察比較兩組住院時(shí)間、術(shù)后引流量及住院期間更換輔料次數(shù)，比較兩組術(shù)后感染、皮膚瘙癢及骨、肌腱外露壞死變性發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)后1周切口面積顯著小于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)前ADL評(píng)分與GCQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、6個(gè)月ADL評(píng)分與GCQ評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組住院時(shí)間、住院期間更換輔料次數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后引流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組各并發(fā)癥發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：四肢創(chuàng)傷骨折后遺留骨不連患者采用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)聯(lián)合VSD具有良好的臨床療效，且安全性高，能改善患者日常生活能力，提高舒適度。

【關(guān)鍵詞】 四肢創(chuàng)傷骨折 骨不連 帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù) VSD ADL GCQ

[Abstract] Objective： To observe the effect of locked-in intramedullary nail combined with VSD on the recovery of bone nonunion after traumatic fracture of limbs， ADL score and Kolcaba general comfort questionnaire （GCQ）. Method： A total of 104 patients hospitalized in our hospital from March 2015 to March 2018 were randomly divided into the study group （n=59） and the control group （n=45） according to their wishes. The study group was given locked-in intramedullary nail for traumatic fracture of limbs， VSD drainage was performed after operation， the control group was given locked-in intramedullary nail and conventional drainage. The incision areas of two groups were compared one week after operation. The ADL score and GCQ score of two groups were compared before operation， 1 month after operation and 6 months after operation. The hospitalization time， postoperative drainage volume and number of replacement of excipients between two groups were observed and compared. The incidence of postoperative infection， skin pruritus and bone， tendon exposure， degeneration of two groups were compared. Result： One week after operation， the incision area of the study group was smaller than that of the control group （P<0.05）. The ADL score and GCQ score of two groups before operation compared， there were no statistical significance （P>0.05）; but the ADL score and GCQ score of the study group at 1 and 6 months after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization time and number of replacement of excipients in the study group were less than those in the control group， and the postoperative drainage volume was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications and total complications in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Bone nonunion after traumatic fracture of limbs treated with locked-in intramedullary nail combined with VSD has good effect and high security， it can improve the daily living ability of patients， enhance the comfort.

[Key words] Traumatic fracture of limbs Bone nonunion Locked-in intramedullary nail VSD ADL GCQ

First-authors address： Xuanen Peoples Hospital， Xuanen 445500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.037

臨床上，骨骼具有較強(qiáng)的恢復(fù)能力，骨折后患者通?？梢栽偕謴?fù)其完整性，8個(gè)月骨折兩端仍不能恢復(fù)骨性連接，稱為骨不連[1]。骨不連可產(chǎn)生疼痛、心理及肢體功能障礙，可在較大程度上影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因帶鎖髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、固定可靠及適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)使其成為臨床上治療四肢創(chuàng)傷骨折的首選方案[2]。但由于四肢創(chuàng)傷性骨折多伴有大面積皮膚軟組織的缺損或挫傷，因此傳統(tǒng)清創(chuàng)治療時(shí)間長(zhǎng)，容易造成創(chuàng)面感染難以控制，導(dǎo)致骨折延遲愈合，發(fā)生感染的可能性大，造成骨折不愈合，發(fā)生骨不連。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)可有效清除骨折后創(chuàng)面的分泌物與壞死組織，對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后創(chuàng)面愈合具有良好的臨床療效[3]。本研究探討帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)結(jié)合VSD對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者的恢復(fù)情況及ADL評(píng)分、GCQ評(píng)分的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年3月-2018年3月于本院住院治療的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷為四肢骨折，且經(jīng)X線片檢查診斷為骨不連[4];無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺腎等臟器功能衰竭;合并血液系統(tǒng)疾病;近1個(gè)月有免疫抑制劑、抗感染及激素等藥物應(yīng)用史。根據(jù)患者意愿分為研究組（n=59）和對(duì)照組（n=45）。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法 對(duì)照組給予帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)+常規(guī)引流：患者平躺于手術(shù)床上，取仰臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。在患肢骨折處切開(kāi)長(zhǎng)10～15 cm的切口，切開(kāi)皮膚后分離筋膜，然后縱向切開(kāi)骨折骨不連處的骨膜，并向兩側(cè)適當(dāng)剝離。將骨不連端充分暴露后，采用沿橫斷面、梯形斷面進(jìn)行修復(fù)。鑿除已經(jīng)硬化的骨質(zhì)，然后擴(kuò)髓，后從大轉(zhuǎn)子處進(jìn)針，于骨不連端放入髂骨塊后用髓內(nèi)釘固定。最后逐層關(guān)閉切口，然后進(jìn)行常規(guī)引流72 h。

研究組給予帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，方法同對(duì)照組。術(shù)后進(jìn)行VSD引流：初步估計(jì)患者術(shù)后切口的大小，然后裁剪出合適的VSD敷料，將所有的側(cè)孔、VSD引流管端口均放置于VSD敷料內(nèi)。切口用VSD敷料完全覆蓋，使其與切口完全接觸，不遺留空隙，在距切口2 cm處引流。徹底清除切口周圍血污，徹底脫碘，將生物半透薄膜粘貼于VSD輔料外，采用“Y”形接頭連接引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引[5]。要注意及時(shí)定期觀察負(fù)壓引流裝置、更換引流瓶，注意觀察引流液的性狀及量，7～10 d后可以拆除VSD敷料。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 切口面積 手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 周分別測(cè)量切口面積，比較兩組切口面積恢復(fù)情況。

1.3.2 ADL評(píng)分 通過(guò)電話或者復(fù)診對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行ADL評(píng)分[6]。ADL評(píng)分有4級(jí)評(píng)分法，10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.3.3 GCQ評(píng)分 分別于術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月對(duì)兩組采用GCQ量表進(jìn)行評(píng)分[7]。GCQ量表包含28項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法，總分112分，評(píng)分越高患者舒適度越高。

1.3.4 住院時(shí)間和更換輔料次數(shù) 比較兩組住院時(shí)間、住院期間更換輔料次數(shù)與術(shù)后引流量。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄兩組感染、皮膚瘙癢及骨、肌腱外露壞死變性的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間及各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男32例，女27例;年齡31～63歲，平均（42.24±5.71）歲;病程6～15個(gè)月，平均（12.03±2.58）個(gè)月。對(duì)照組，男25例，女20例;年齡32～64歲，平均（43.01±5.85）歲;病程6～14個(gè)月，平均病程（12.42±2.81）個(gè)月。兩組性別、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)切口面積比較 兩組手術(shù)當(dāng)天切口面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1周切口面積顯著小于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)ADL評(píng)分比較 兩組術(shù)后1、6個(gè)月ADL評(píng)分組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)GCQ評(píng)分比較 兩組術(shù)后1、6個(gè)月GCQ評(píng)分組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組住院時(shí)間、住院期間更換輔料次數(shù)及術(shù)后引流量比較 研究組住院時(shí)間、住院期間更換輔料次數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后引流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組各并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組各并發(fā)癥發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

一定程度上，人體內(nèi)骨骼能夠自我修復(fù)，多數(shù)骨折得到相應(yīng)治療后往往均能自愈，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)骨折后骨不連現(xiàn)象。四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連往往會(huì)加重患者的疼痛，給患者帶來(lái)心理和肢體功能上的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)骨骨不連的患者多數(shù)與以下幾種因素有關(guān)：固定時(shí)間不充足;多節(jié)段骨折;不恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)復(fù)位;開(kāi)放性骨折;鋼板螺釘固定或牽引不當(dāng);感染[8]。帶鎖髓內(nèi)釘具有抗轉(zhuǎn)能力和強(qiáng)穩(wěn)定性的軸性固定材料，通過(guò)物理力學(xué)傳導(dǎo)固定骨折位置，最大程度減少對(duì)四周組織的破壞，促進(jìn)骨折部位的再生[9-10]。帶鎖髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷性小且操作簡(jiǎn)單，增加骨折端的穩(wěn)定性，不僅可以控制肢體的旋轉(zhuǎn)功能，還能保證肢體的長(zhǎng)度，可多方面加速骨痂的生長(zhǎng)[10-12]。

傳統(tǒng)常規(guī)引流方法需經(jīng)常換藥，這不僅加重了醫(yī)務(wù)人員的工作量，且加重患者的痛苦及延長(zhǎng)住院時(shí)間。VSD是當(dāng)前較為有效的引流方式[13-15]，具有以下優(yōu)點(diǎn)：對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行高負(fù)壓及全方位的引流可最大限度引流出引流區(qū)的滲出液，可加快切口的愈合，預(yù)防切口內(nèi)積液累積[16];負(fù)壓較高有利于快速消除組織水腫，改善微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管和肉芽組織生成[17];為切口創(chuàng)造絕對(duì)密閉的空間，施行閉式引流保持通暢，避免滲液、膿液及部分壞死組織能夠徹底引流出體外，最大限度避免細(xì)菌生長(zhǎng)及繁殖[18];透明薄膜觀察切口愈合情況，減少患者換藥次數(shù)，降低費(fèi)用及治療時(shí)間[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1周切口面積顯著小于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院期間更換輔料次數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后引流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前ADL評(píng)分與GCQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、6個(gè)月ADL評(píng)分與GCQ評(píng)分組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組各并發(fā)癥發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，四肢創(chuàng)傷骨折后遺留骨不連患者采用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，并于術(shù)后采用VSD具有良好的臨床療效，能改善患者日常生活能力，提高舒適度，且安全性高。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：程旭然）