劉艷芹 王 莉 于華鳳 楊 春 王 冰 孫 靜 韓玉玲 馬 香

1.山東大學齊魯兒童醫(yī)院（山東濟南 250022）；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院（山東濟南 250014）

百日咳是由鮑特百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染性疾病，傳染性極強，是引起嬰幼兒發(fā)病和死亡的常見疾病[1-2]。自百日咳疫苗廣泛接種以來，百日咳的發(fā)病率和病死率都大幅下降。但是近年來，在百日咳疫苗高覆蓋的情況下，百日咳的發(fā)病率仍有所回升，并有局部暴發(fā)流行的現(xiàn)象，被稱為“百日咳再現(xiàn)”[3-5]。造成這種現(xiàn)象的原因眾多，其中非常重要的原因就是疫苗接種后的抗體逐漸衰減，不能提供終生保護，且疫苗接種的抗體水平不如自然感染的保護效果好[6]。因而，有學者建議在育齡產(chǎn)婦中廣泛進行加強接種，甚至有學者曾試行在所有接觸新生兒的人群中接種百日咳疫苗（cocoon策略），以預防新生兒罹患百日咳[7]。為了解濟南地區(qū)不同年齡育齡產(chǎn)婦及新生兒的免 疫水平，研究監(jiān)測100對母子的百日咳抗體水 平，以期 為百日咳疫苗的接種策略提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2017年8月—2018年4月在山東第一醫(yī)科大學附屬千佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科按照出生年代不同，隨機選擇待產(chǎn)健康孕婦及其新生兒100對。研究對象入選標準：①健康臨產(chǎn)單胎產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦出生于1970年—1999年；③排除患有原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷、結締組織病等慢性疾病，且近3 個月內有呼吸道感染癥狀和近2 周內接觸過有呼吸道感染癥狀人群的產(chǎn)婦。

其中1970年—1979年出生者納入70年代組，1980年—1989年出生者納入80年代組，1990年—1999年出生者納入90年代組。

本研究獲得濟南市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會（ETYY-2017-009）審核批準。

1.2 方法

1.2.1 血清標本采集 母親進入產(chǎn)房或手術室后立即采集外周靜脈血2 mL，嬰兒娩出后采集新生兒端臍靜脈血2 mL。采集血液標本立即進行離心，3 910×g，3 min（白洋離心機，BY-160 A，中國），分離出血清后保存至－80 ℃超低溫冰箱待測。

1.2.2 抗體測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測抗百日咳毒素（pertusisis toxin，PT）抗體IgM和IgG。檢測試劑由歐蒙（Euronimmun，德國）公司提供，由中心實驗室專業(yè)技術人員嚴格操作按試劑盒說明書進行。試劑盒提供的判讀標準：抗PT IgG≥100 IU/mL為陽性，提示急性感染或近期免疫；40～100 IU/mL為可疑陽性，3～10天后再取血清重新檢測；＜40 IU/mL為陰性，提示無急性感染?？筆T IgM＜0.8 為陰性，0.8～1.1 為可疑，≥1.1 為陽性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用Kruskal WallisH秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，單向有序資料組間比較采用Kruskal WallisH秩和檢驗。兩變量間相關性檢驗采用Spearman秩相關。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入100 對產(chǎn)婦及新生兒，男性和女性新生兒各50 例（男:女1:1），胎齡為30+6～41+1周。其中＜37周5例，平均體質量2 676 g；37～40周77例，平均體質量3 477.8 g；≥40周18例，平均體質量3 437.2 g。產(chǎn)婦按出生年代分組：70年代組29例、80年代組41例、90年代組30例。

2.2 產(chǎn)婦及新生兒抗體水平分布

僅1 例80 年代出生母親抗PT IgM 呈陽性，為1.16；其余產(chǎn)婦及新生兒均為陰性。100例產(chǎn)婦中，97例（97.0%）抗PT IgG 陰性，其中＜5 IU/mL 者43 例（43.0%），5～ IU/mL 者54 例（54.0%）；70 年代及90年代組產(chǎn)婦各1 例抗PTIgG 陽性，分別為140.5 IU/mL、＞200 IU/mL，1 例70 年代出生產(chǎn)婦抗PTIgG 為60.1IU/mL，呈弱陽性。

新生兒臍帶血抗PT IgG 陰性92 例（92.0%），＜5 IU/mL者43例（43.0%），5～ IU/mL者49例（49.0%）；1 例新生兒抗PT IgG＞200 IU/mL，呈陽性，該例為90 后陽性產(chǎn)婦配對標本；7 例可疑陽性標本，其抗體中位數(shù)為55.3 IU/mL。不同年代組之間產(chǎn)婦PT-IgG水平分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），80 年代組產(chǎn)婦PT-IgG＜5 IU/mL的比例較高，70和90年代組PTIgG在5～ IU/mL的比例較高。見表1。

70 年代、80 年代及90 年代組產(chǎn)婦的中位抗PTIgG水平分別為7.99 IU/mL、5.00 IU/mL、5.71 IU/mL，三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中70年代組產(chǎn)婦與80 年代組產(chǎn)婦組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。三組之間新生兒血清抗PT-IgG水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)婦與其新生兒抗PT-IgG相關性

進一步行Spearman秩相關檢驗，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血清抗PT-IgG水平與其對應的新生兒臍帶血抗PT-IgG水平呈正相關（r=0.76，P＜0.001）。

3 討論

近年來，百日咳再現(xiàn)在全球廣泛出現(xiàn)，對兒童健康造成極大的影響。百日咳再現(xiàn)的原因是多方面的，由于百日咳疫苗接種，百日咳桿菌的感染人群及傳播模式也在發(fā)生改變。既往以兒童間傳播為主，疫苗接種后家族聚集性感染及高年齡段易感人群增加，成人-兒童間的傳播模式取代了傳統(tǒng)的傳播模式[8-10]。成年育齡婦女也為易感人群，本研究中97%的孕婦百日咳抗體＜40 IU/mL，其對應的臍帶血的胎傳抗體水平92%為陰性，這與相關研究結果一致[11-12]。另一研究中，2例孕婦IgG陽性且滴度非常高，提示存在孕期感染百日咳桿菌[13]。而這些孕婦在入組前均為健康狀態(tài)，且近三個月內都沒有相應的臨床表現(xiàn)，提示百日咳存在無癥狀感染。研究組之前的研究也顯示無典型百日咳表現(xiàn)的肺炎和哮喘患兒中存在百日咳抗體明顯升高的現(xiàn)象[14]。提示應重視成人或兒童的無癥狀感染。此外，本研究中1例孕婦的IgM呈現(xiàn)陽性，而IgG陰性，提示百日咳抗體IgG 及IgM 同時檢測可提高檢出率；同時提示由于每個孕婦的抗體產(chǎn)生能力及檢測窗口期不同，有出現(xiàn)假陰性的可能，可能會導致疫情被低估。與此同時，與孕婦密切接觸的家庭成員可能存在百日咳桿菌的感染。2016年北京地區(qū)在20～39歲健康人群中收集的897 份血清中，百日咳IgG 抗體陽性的5%，提示成人百日咳在中國較為常見[15]。有血清學證據(jù)表明，在亞洲兒童及青少年中每20人就有1 人感染百日咳[16]。在美國、澳大利亞、摩洛哥等國家 也均有報道嬰幼兒百日咳的傳染源為其家庭成員[17-18]。對家庭成員實施cocoon 策略可作為嬰兒生后免于百日咳桿菌感染的策略之一，這一措施已在許多國家如西班牙、澳大利亞、法國、德國、美國和巴西得到推薦。在澳大利亞，如父母都接種疫苗，嬰兒百日咳風險可降低51%[19-20]。但是由于實施成本極高，難以在發(fā)展中國家實施，因此選擇適合國情的接種策略是非常必要的。

表1 100對母子/女血清PT-IgG水平分布情況[n(%)]

表2 不同年代產(chǎn)婦及其新生兒PT-IgG水平比較[M(P25～P75)]

在新生兒接種疫苗前，其主要依靠從母體獲得抗體的被動免疫方式來避免罹患某些傳染病。本研究中百日咳抗體滴度升高孕婦的胎傳抗體也相應升高。然而，本研究中孕婦的百日咳抗體水平普遍較低，低于5 IU/mL，盡管胎兒可從母體轉移抗體，但如此低的抗體水平不足以保護嬰兒。相關研究比較接種百日咳疫苗對孕婦及其新生兒血清抗體的影響，結果顯示，孕婦未接種疫苗其新生兒臍帶血抗體呈陰性，而大多數(shù)接種疫苗孕婦的新生兒臍帶血抗體呈陽性[21]。且有許多研究表明，孕期接種百日咳疫苗可以增加孕婦及其新生兒的百日咳抗體滴度[22]。因而主張在孕期接種疫苗，使胎兒獲得足量的母源性IgG 抗體，以減少嬰幼兒百日咳的發(fā)病率。雖然有些研究者提出高IgG抗體水平可能會對嬰兒免疫反應產(chǎn)生負面影響[23]，但也有研究表明孕期接種疫苗后新生兒獲得的百日咳抗體不影響新生兒的免疫應答[22]。

從20 世紀90 年代開始我國計劃免疫使用無細胞百日咳疫苗，并于2009 年完成普及。因此，我國在20世紀80年代之前的疫苗接種覆蓋率很低，1983年的百日咳疫苗接種率不足60%，而在90年代有超過85%的兒童至少接種3劑百日咳疫苗[15]。70年代中國也有相應的百日咳流行，因此可以認為70年代出生的孕婦的抗體水平可能是自然感染的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，70年代出生的產(chǎn)婦的抗體水平最高。雖然80年代出生的孕婦接種百日咳疫苗比90年代出生的孕婦接種百日咳疫苗的時間長，但兩組百日咳抗體的水平無明顯差異，可能與不同百日咳疫苗保護效果的持久性不同有關。由于全細胞百日咳疫苗接種的不良反應，自1990年起逐漸被相對安全的無細胞疫苗替代。因此90年代出生的孕婦多數(shù)已經(jīng)接種無細胞百日咳疫苗。兩種疫苗誘導免疫反應不同，使得兩種疫苗的保護效果也存在差異。有研究表明，無細胞百日咳疫苗的保護效果可能小于5年[24]；也有相關研究發(fā)現(xiàn)，全細胞疫苗保護效果持續(xù)時間比無細胞百日咳疫苗長[25]。全細胞百日咳疫苗和無細胞百日咳疫苗的普及時間及接種時間可能會影響機體百日咳抗體水平。本研究中80年代和90年代抗體水平無明顯差異。同時本研究顯示，目前大多數(shù)孕婦缺乏抗體保護。鑒于孕婦到生育年齡時多缺乏抗體的保護，已有研究調查孕婦接種百白破疫苗預防嬰兒百日咳的成本效益，疫苗接種計劃可使百日咳感染病例及死亡人數(shù)分別減少41%和43%[26]。

總之，百日咳為疫苗可預防性疾病，但百日咳疫苗的保護效果會隨時間而減弱。目前我國孕婦的百日咳抗體水平可能不足以保護孕婦免于百日咳感染，同時胎傳抗體的保護作用也弱。因此，建議加強育齡婦女的百日咳接種，或提前嬰兒接種時間，以降低百日咳的患病率。