暴麗莎 栗 靜 劉 芳

中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院新生兒科（河北石家莊 050082）

口-面-指（趾）綜合征（orofaciodigital syndrome，OFD）是一種主要表現(xiàn)為口腔異常、面部和骨骼畸形的罕見遺傳性疾病。OFD可依據(jù)臨床表現(xiàn)分為13型，其中 OFD I 型（OMIM # 311200）呈X連鎖顯性遺傳，在男性中胚胎時(shí)期具有致死性[1]。由于OFD I型極為少見，早期難以明確診斷。本文回顧分析1 例OFD I型新生兒的臨床表現(xiàn)、基因檢測結(jié)果及近1 年隨訪結(jié)果，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，探索OFD 1型的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

患兒 女，2日齡，因吸吮差、先天性腭裂于新生兒科就診?；純合礕2 P2，胎齡38+1周，其母因瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 100 g，身長51 cm，頭圍34 cm，無窒息搶救史。生后因易嗆奶于當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)現(xiàn)腭裂，轉(zhuǎn)入中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院?；純耗赣H28歲，父親29歲，母孕期無特殊服藥史及接觸史；父母非近親結(jié)婚，父母表型未見明顯異常?；純河幸煌绺?，3歲，智力及體格發(fā)育無異常；患兒奶奶為先天性唇裂。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，刺激反應(yīng)好，哭聲響亮，皮膚紅潤，眼距寬，小眼裂，鼻根寬，可見粟栗疹，內(nèi)眥贅皮，腭裂，兩葉舌，舌錯(cuò)構(gòu)瘤，耳位低，杯狀耳，右足3 趾短趾骨，左足多趾并1、2 趾間距寬（圖1）；女嬰生殖器，外陰無異常；心肺腹無異常；四肢活動(dòng)好，肌張力正常，新生兒反射正常存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖4.2 mmol/L，三大常規(guī)、肝腎功能無異常；TORCH病原檢測陰性。腹部超聲示肝、膽、胰、脾、門靜脈未見明顯異常。雙腎超聲未見異常。心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。顱腦磁共振平掃腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。液相串聯(lián)質(zhì)譜法分析血氨基酸和?；鈮A譜無異常，尿有機(jī)酸綜合分析未見顯著異常。住院治療7 天，患兒能自行吸吮、無嗆咳，出院門診隨訪。10月齡時(shí)，患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育基本同同齡兒，語言發(fā)育稍遲緩，無驚厥發(fā)生；15 月齡時(shí)，患兒運(yùn)動(dòng)基本同同齡兒，語言發(fā)育遲緩，能說單詞，牙齒未萌出。

圖1 患兒特殊體貌

患兒臨床疑似OFD，為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，對(duì)患兒及其父母進(jìn)行全外顯子測序和相關(guān)分析。采集患兒及其父母外周血，提取有核細(xì)胞基因組DNA。通過Illumina 公司NovaSeq 6000系列測序儀進(jìn)行高通量測序（PE150），按Illumina 標(biāo)準(zhǔn)流程測序。使用Burrows-Wheeler Aligner軟件測序數(shù)據(jù)與參考基因組GRCh37/hg19比對(duì)，使用GATK 軟件分析出單核酸多態(tài)性、插入缺失標(biāo)記；最后根據(jù)測序深度、突變質(zhì)量對(duì)檢測到的單核酸多態(tài)性插入缺失標(biāo)記進(jìn)行過濾和篩選，得到高質(zhì)量可靠的變異。使用自主開發(fā)的變異注釋軟件對(duì)檢測到的高質(zhì)量變異進(jìn)行各大數(shù)據(jù)庫（dbSNP、千人基因組、ExAC、ESP等頻率數(shù)據(jù)庫及OMIM、HGMD、ClinVar等）的關(guān)聯(lián)注釋。借助Provean、SIFT、Polyphen 2-HVAR、Polyphen2-HDIV、M-Cap、Revel、Mutationtaster等蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測軟件，MaxEntScan剪切位點(diǎn)預(yù)測軟件等對(duì)其危害性進(jìn)行分析，篩選出對(duì)蛋白結(jié)構(gòu)可能有有害影響的變異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒X 染色體OFD 1基因chrX：13754799 雜合變異，c.312+2（IVS 3）T＞A，即位于X染色體13754799基因的第3個(gè)內(nèi)含子第2位堿基T突變?yōu)锳，距離第1外顯子邊界（c.312）2 bp的位置；患兒父母均未檢出該變異（圖2）?？紤]患兒為雜合新發(fā)變異，符合X 染色體顯性遺傳疾病發(fā)病機(jī)制。多個(gè)剪接位點(diǎn)危害性軟件預(yù)測，該變異位點(diǎn)會(huì)影響外顯子的剪切，MaxEntScan：Deleterious（9.06-＞ 0.88），dbscSNV：Deleterious（1.0000｜0.9260）。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Geneticsand Genomics，ACMG）指南判定該位點(diǎn)變異性質(zhì)為致病。查閱正常人群攜帶率數(shù)據(jù)庫、EXAC 東亞人數(shù)據(jù)庫未見收錄?；純鹤罱K診斷為OFD 1基因新發(fā)變異致OFD I 型。系統(tǒng)通過自有算法對(duì)變異數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提交可能的拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV）結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)臨床明確致病的CNV變異。

圖2 患兒及父母OFD1 基因測序圖

2 討論

OFD是一種以顱面、口腔和指（趾）骨缺陷，以及腦和腎發(fā)育異常為表現(xiàn)的綜合征。1954 年首次報(bào)道8例女性患者，并推測其可能為一種X連鎖顯性遺傳性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，OFD可分為13個(gè)類型，其中以I型最為常見[2-3]。OFD I型患者通常有比較典型的臨床特征：①顱面部，主要異常包括面部不對(duì)稱、額突、眼距寬、寬鼻根及面部粟栗疹；②口腔畸形，特征性表現(xiàn)為“裂”與“分葉”，包括上唇正中裂、腭裂、分葉舌（約30%分為2 葉、45%分為3 葉或更多）、口腔系帶增生、舌錯(cuò)構(gòu)瘤（75%）、牙槽嵴增厚及牙列異常、唇緣異常、牙釉質(zhì)發(fā)育異常、小下頜等；③骨骼方面，約50%～70%患者存在指（趾）畸形，包括并指（趾）、指（趾）過短或彎曲，有時(shí)表現(xiàn)為單側(cè)指（趾）畸形，另有文獻(xiàn)報(bào)道約88%OFD患者指（趾）畸形中無多指（趾）改變[4]；④其他，約60%的OFD 1型有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，發(fā)育遲緩和智力障礙等[5]；此外，有研究認(rèn)為多囊腎是OFD I型區(qū)別于其他分型的主要特征之一，但多數(shù)發(fā)病年齡在18歲以后，在兒童期沒有多囊腎的表現(xiàn)[6-9]。本例患兒有突出的特征性表現(xiàn)：①顱面部發(fā)育不對(duì)稱，額突，眼距寬，內(nèi)眥贅皮，小下頜；②腭裂，分葉舌（2葉），舌錯(cuò)構(gòu)瘤，牙槽嵴增厚，唇緣無明顯異常；③右足3趾短趾骨，左足多趾并1、2趾間距寬?；純罕硇屯耆螼FD I型的外觀特征。文獻(xiàn)報(bào)告，約60%的ODF 1型患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括腦積水、胼胝體發(fā)育不良、精神發(fā)育遲滯等情況[10]。本例患兒目前已隨訪至1歲3個(gè)月，顱腦磁共振未見實(shí)質(zhì)性病變，胼胝體發(fā)育無異常，無腦積水發(fā)生。另患兒雙腎超聲未見異常，腎功能無異常；大運(yùn)動(dòng)發(fā)育無異常，神經(jīng)精神發(fā)育基本同同齡兒，但語言發(fā)育稍落后于同齡兒，能說單詞，但吐字不清，考慮可能與患兒腭裂及分葉舌有關(guān)?；純褐? 歲3 個(gè)月仍無乳牙萌出；口腔X 線攝片檢查顯示牙胚存在，考慮為乳牙萌出延遲，與口腔畸形有關(guān)。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道OFD 1型患者除多囊腎外，還可能發(fā)展為肝臟和胰腺纖維囊性疾病[3]。建議對(duì)OFD 1型患者進(jìn)行長期追蹤隨訪，對(duì)內(nèi)臟的發(fā)育進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。

OFD I 型是由位于 Xp 22.2 的OFD 1基因變異引起X 連鎖顯性遺傳病[2,7]，發(fā)病率為1:50000 至1:250000[11-12]。OFD 1基因有23 個(gè)編碼外顯子，編碼由1 011個(gè)氨基酸組成的OFD1蛋白[13-16]。迄今，已在OFD 1中鑒定出172 種不同的變異。目前關(guān)于OFD 1基因變異的位置已擴(kuò)展到23 個(gè)編碼外顯子中的前17 個(gè)外顯子。已報(bào)道的OFD1基因變異大多位于外顯子3、7、8、9、12、13和16，這些外顯子可能代表變異熱點(diǎn)[17]。本例患兒全外顯子基因組測序及生物信息分析顯示其X染色體13754799基因第3個(gè)內(nèi)含子有一處雜合變異位點(diǎn)c.312+2（IVS3）T＞A，屬于剪切變異，導(dǎo)致基因功能可能喪失。ACMG變異分級(jí)為致病。查詢HGMDpro數(shù)據(jù)庫，c.312+2（IVS3）T＞A變異在國內(nèi)外尚未見報(bào)道。

目前有一些關(guān)于OFD1基因型與表型相關(guān)性的研究[18]。如有報(bào)道一家系OFD1基因第16外顯子2個(gè)堿基對(duì)缺失引起移碼變異，導(dǎo)致蛋白表達(dá)過早終止，引起蛋白功能喪失；在這一家系中，母親表現(xiàn)出比其女兒更輕的表型，可見OFD I型的臨床特征與變異類型之間沒有關(guān)聯(lián)[12]。OFD I型基因變異位置與某些臨床特征具有相關(guān)性，如有研究指出，腦部結(jié)構(gòu)異?？赡芘c外顯子7和16的變異有關(guān)，腎囊腫可能與外顯子3、9、12變異相關(guān)，而外顯子3、8、9、13和16的變異可能與智力障礙具有相關(guān)性[5]。OFD 1基因的臨床變異性對(duì)準(zhǔn)確診斷和遺傳咨詢提出了挑戰(zhàn)，需要引起重視。

OFD I型診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，如女性患者具有典型的顱面部、口腔和指（趾）畸形，成人多伴有多囊腎，甚至可能有5%～15%伴有腎衰竭[19]，結(jié)合分子遺傳學(xué)檢查可確定診斷。國外文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒時(shí)期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體缺如，經(jīng)絨毛膜取樣行基因檢測和染色體檢測可確診OFD I型。

目前OFD I型尚無特效治療方法，主要是對(duì)癥治療。對(duì)于面部畸形或口腔畸形可予美容整形矯治。對(duì)語言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙可整形后進(jìn)行語言訓(xùn)練治療。定期檢查神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、顱腦及腎臟有無病變。因OFD I型屬于X染色體顯性遺傳，建議母親再次妊娠時(shí)做羊水穿刺行基因檢測，以有效避免此類缺陷患兒出生。

綜上，臨床對(duì)于特征性面部、口腔和手指（趾）畸形的患兒應(yīng)考慮到OFD I型的可能，盡早進(jìn)行遺傳咨詢、基因篩查，以明確診斷。