張泳釗,麥楚婷

(廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山528000)

腰椎間盤(pán)突出癥是指由于各種原因引起椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂,壓迫脊髓、神經(jīng)、血管等引起的一系列臨床綜合征,是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,腰椎間盤(pán)突出癥患者約占腰痛患者的37%[1]?；颊叱Ｒ蜻^(guò)度負(fù)重、用力不當(dāng)、遭受外力等引起腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作,導(dǎo)致腰部劇烈疼痛和活動(dòng)受限。目前臨床治療該病包括保守治療和手術(shù)治療,約90%的患者可通過(guò)保守治療改善腰痛癥狀[2]。本研究采用身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓(xùn)練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥,為臨床治療該病提供新思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年10月佛山市中醫(yī)院收治的120例急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組男31例,女29例;年齡18～59歲,平均(42.27±8.50)歲;病程1～7 d,平均(3.54±0.92)d;責(zé)任椎間盤(pán)節(jié)段:L4～L530例,L5～S121例,L3～S19例;突出類(lèi)型:旁側(cè)型突出31例,中央型突出29例。觀察組男34例,女26例;年齡19～60歲,平均(41.28±8.46)歲;病程1～7 d,平均(3.32±0.84)d;責(zé)任椎間盤(pán)節(jié)段:L4～L529例,L5～S124例,L3～S17例;突出類(lèi)型:旁側(cè)型突出33例,中央型突出27例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《實(shí)用骨科學(xué)》中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[3],且腰椎CT或MRI均可見(jiàn)椎間盤(pán)突出征象。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情處于急性期;年齡18～65歲;患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有明確手術(shù)指征者;由腹部、盆腔疾病引起的腰痛者;合并腰椎結(jié)核、腫瘤、骨折、滑脫者;伴有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者;妊娠期、哺乳期女性;精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療。囑患者嚴(yán)格臥床休息,遵醫(yī)囑口服美洛昔康分散片(江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010108,7.5 mg/片),每次7.5 mg,每日2次;復(fù)方甘露醇注射液(江蘇正大豐海制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052312,250 m L/瓶)靜脈滴注,每次250 mL,每日2次;注射用腺苷鈷胺(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13024485,1 mg/支)肌內(nèi)注射,每次1 mg,每日1次。治療10 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓(xùn)練治療。①身痛逐瘀湯方藥組成:桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、川牛膝各15g,醋沒(méi)藥、五靈脂(包煎)、地龍、甘草片各6 g,香附、秦艽、羌活各10 g。每日1劑,加600 m L水煎,早晚分服。②靜力收縮訓(xùn)練內(nèi)容如下:首先,囑患者取仰臥位,抬頭將下頜靠近胸骨,以不產(chǎn)生疼痛為前提,維持該姿勢(shì)5～10 s后放松,連續(xù)重復(fù)20次;其次,為縮肛訓(xùn)練,囑咐患者腹肌保持松弛狀態(tài),提醒患者做肛門(mén)收縮運(yùn)動(dòng),以不產(chǎn)生疼痛為前提,維持肛門(mén)收縮5～10 s后放松,連續(xù)重復(fù)20次;然后保持脊柱中立位,嘗試抬起腰部(只產(chǎn)生靜力收縮,無(wú)實(shí)際動(dòng)作),以患者不產(chǎn)生腰痛為前提,維持該姿勢(shì)5～10 s后放松,連續(xù)重復(fù)20次;最后,囑患者保持脊柱中立位,嘗試背伸腰部(只產(chǎn)生靜力收縮,無(wú)實(shí)際動(dòng)作),以不產(chǎn)生腰痛為前提,維持該姿勢(shì)5～10 s,連續(xù)重復(fù)20次。每日訓(xùn)練2次,治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越劇烈[5]。②日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)。采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)腰椎動(dòng)能,主要包括臨床癥狀、體征、日?；顒?dòng)功能等方面,分值0～29分,分值越高表示腰椎功能越好[6]。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià)腰椎活動(dòng)度,患者站立位,以第5腰椎棘突為軸心,以地面垂直線為固定臂,第7頸椎棘突與第5腰椎棘突連線為活動(dòng)臂,利用量角器測(cè)量腰椎前屈活動(dòng)度。④臨床療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[7]。治愈:癥狀及體征消失,可恢復(fù)正常工作;顯效:腰腿痛基本消失,勞累后反復(fù),基本可恢復(fù)正常工作;有效:腰腿痛較前有所改善,直腿抬高稍受限,能恢復(fù)部分工作;無(wú)效:癥狀及體征未見(jiàn)明顯改善?？傆行剩?治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤復(fù)發(fā)情況。治療后電話隨訪3個(gè)月,記錄兩組腰痛的復(fù)發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 7.66±1.24 1.45±0.46△▲對(duì)照組 60 7.58±1.20 2.81±0.62△

(2)JOA評(píng)分比較 治療前,兩組JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組JOA評(píng)分較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

表2 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 13.21±1.65 21.36±2.34△▲對(duì)照組 60 12.84±1.57 16.47±2.04△

(3)ROM比較 治療前,兩組ROM比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組ROM均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°,±s)

表3 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 44.57±1.54 78.92±2.75△▲對(duì)照組 60 43.64±1.60 70.24±2.68△

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.67%(55/60),高于對(duì)照組的76.67%(46/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效比較(例)

(5)復(fù)發(fā)情況比較 隨訪3個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率為8.33%(5/60),低于對(duì)照組的31.67%(19/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的疾病,隨著生活習(xí)慣的改變,發(fā)病率逐漸上升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示,腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率男性為1.9%～7.6%,女性為2.2%～5.0%[8]。目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一定論,主要認(rèn)為與機(jī)械壓迫、炎性反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)等有關(guān)[9]。腰椎退行性改變引起脊柱生物力學(xué)改變,造成腰椎穩(wěn)定性下降、腰肌肌力減弱,是誘發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥的主要因素。腰椎椎間盤(pán)從30歲開(kāi)始出現(xiàn)退變,主要表現(xiàn)髓核組織逐漸被較粗的纖維組織代替,水分減少,張力降低,彈性下降。軟骨板也逐漸發(fā)生硬化變性,被骨組織代替,失去緩沖壓力、營(yíng)養(yǎng)交換的作用。腰椎是人體主要的承重關(guān)節(jié),在退變基礎(chǔ)上,當(dāng)遭受外力和姿勢(shì)不當(dāng)?shù)那闆r下,負(fù)荷過(guò)重可引起纖維環(huán)破裂,髓核突出進(jìn)入椎管,壓迫和刺激神經(jīng)根,造成神經(jīng)根微循環(huán)障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙。突出的椎間盤(pán)附近組織缺血缺氧后,易導(dǎo)致炎性物質(zhì)聚積,釋放的炎性因子如白細(xì)胞介素-1β(IL-1α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子等刺激神經(jīng)根,是引起下肢放射痛的主要發(fā)生機(jī)制[10]。腰椎的穩(wěn)定性有賴于椎骨、椎間盤(pán)、韌帶等組成的被動(dòng)支持亞系,核心肌群、肌腱組成的主動(dòng)支持亞系,神經(jīng)回路控制肌肉活動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞系,即所謂腰椎穩(wěn)定性的三亞系模型[11]。三個(gè)亞系相互作用,相互影響,維持腰椎平衡,而其中只有主動(dòng)支持亞系可通過(guò)肌力訓(xùn)練恢復(fù),提供脊柱外源性穩(wěn)定。

本研究采用的靜力收縮訓(xùn)練主要訓(xùn)練腰部核心肌。腰部核心肌主要由膈肌、腹肌、腰背肌、盆底肌及下肢肌肉組成,其組成的核心力量為人體重心的中間環(huán)節(jié),也是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)[12],作為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的控制系統(tǒng),同時(shí)也是調(diào)節(jié)腰椎穩(wěn)定性的平衡系統(tǒng)。通過(guò)核心肌訓(xùn)練不僅能夠改善局部循環(huán),有利于代謝產(chǎn)物排出,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,同時(shí)減少神經(jīng)根粘連,有利于神經(jīng)遞質(zhì)修復(fù)。核心肌訓(xùn)練能夠增強(qiáng)與脊柱相關(guān)肌肉、韌帶的協(xié)調(diào)性與柔韌性,從而增強(qiáng)腰椎整體運(yùn)動(dòng)性和局部穩(wěn)定性,成為核心肌訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要理論依據(jù)[13]。與傳統(tǒng)腰腹力量訓(xùn)練相比,核心肌訓(xùn)練涉及更廣,更注重深層肌肉的訓(xùn)練,訓(xùn)練的方式更注重兩端固定的靜力性收縮訓(xùn)練,訓(xùn)練方向上更偏向二維和三維的訓(xùn)練。研究表明,靜力性姿勢(shì)能夠激活、募集軀干的深層肌肉,有利于腰椎穩(wěn)定性的重建和維持[14]。急性期腰椎間盤(pán)突出癥患者須嚴(yán)格臥床休息,靜力性收縮訓(xùn)練在不增加患者病痛基礎(chǔ)上,有利于增強(qiáng)脊柱功能的穩(wěn)定性,提高康復(fù)治療效果,同時(shí)能夠避免早期單純臥床休息引起核心肌群失用性改變,強(qiáng)化核心肌群。

腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇,中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療中,且療效肯定[15]。腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)病以實(shí)證居多,多因跌撲閃挫、負(fù)重過(guò)大、姿勢(shì)不當(dāng)?shù)纫鸾?jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈阻滯,不通則痛,治療當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,具有活血行氣、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛之功,其應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的療效已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)[16]。桃仁、紅花是活血化瘀的經(jīng)典藥對(duì),桃仁質(zhì)重沉降,善入里,破瘀力勝;紅花質(zhì)輕,善外達(dá),行血力強(qiáng),二者相配,破瘀而利血行,行血而利瘀祛,增強(qiáng)活血化瘀之功?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),桃仁-紅花可通過(guò)多組分、多通路、多靶點(diǎn),發(fā)揮改善血流動(dòng)力學(xué)、抗凝血、抗炎、調(diào)控細(xì)胞凋亡和增殖的作用[17]。川芎活血行氣,性善走散,為“血中之氣藥”;當(dāng)歸養(yǎng)血活血,為“氣中之血藥”,二者配伍,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ),使祛瘀而不傷正。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,川芎-當(dāng)歸能降低急性血瘀大鼠全血黏度、血漿黏度、血沉,改善血液流變學(xué)[18]。沒(méi)藥活血止痛祛瘀,五靈脂散瘀止痛,地龍通經(jīng)活絡(luò),香附理氣止痛。牛膝性善下行,強(qiáng)筋舒筋,逐瘀通經(jīng)。秦艽、羌活祛風(fēng)除濕,甘草調(diào)和諸藥。研究表明,身痛逐瘀湯能降低腫瘤壞死因子-α、IL-1α、IL-6等炎性因子表達(dá)[19],可通過(guò)抑制p38MAPK信號(hào)通路,抑制p-p38和NF-κB蛋白表達(dá)[20],延緩腰椎間盤(pán)變性、退變進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示,身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓(xùn)練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥,不僅能降低VAS評(píng)分,還能提高JOA評(píng)分,增加ROM,提高臨床療效,降低復(fù)發(fā)率,表明身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓(xùn)練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥能有效緩解腰痛,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù),提高臨床療效。