劉鳳琴

(山西省心血管病醫(yī)院,山西 太原030024)

急性腦梗死是一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科急危重病,多因腦血管破裂或血液循環(huán)障礙引發(fā)的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[1]。急性腦梗死存在不同亞型,主要包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型等。急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化是缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血,包括自然發(fā)生的出血(自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化)及采取干預(yù)措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化)。出血部位既可在梗死灶內(nèi),也可在梗死灶遠(yuǎn)隔部位,嚴(yán)重影響溶栓的安全性及效果?；诖?本研究對(duì)中老年不同亞型急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的影響因素進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年5月山西省心血管病醫(yī)院收治的100例中老年不同亞型急性腦梗死患者的臨床資料,其中大動(dòng)脈粥樣硬化型40例,心源性栓塞型30例,小動(dòng)脈閉塞型30例。依據(jù)靜脈溶栓治療后是否出血轉(zhuǎn)化分為對(duì)照組(未出血轉(zhuǎn)化,80例)和觀察組(出血轉(zhuǎn)化,20例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中急性腦梗死的診斷診斷[2];經(jīng)CT或MRI明確不同亞型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、肝、腎等器官疾病者;惡性腫瘤者;凝血功能障礙者;合并其他心血管疾病者;患傳染性疾病者;神經(jīng)及意識(shí)功能障礙者;生活不能自理者;動(dòng)靜脈溶栓禁忌證者。

2 方法

2.1 溶栓治療 首先針對(duì)有局灶定位體征的患者,進(jìn)行常規(guī)生化檢查(血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診9項(xiàng)、肌鈣蛋白)、頭部CT檢查后決定治療決策,實(shí)施動(dòng)脈或靜脈介入溶栓治療,溶栓時(shí)間窗一般控制在3 h內(nèi),也可以在4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,建議全身靜脈溶栓,發(fā)病在4.5～6 h內(nèi)者建議動(dòng)脈局部介入溶栓。術(shù)前備皮(腹股溝區(qū)皮膚)、套尿套或留置尿管、碘試、左下肢留置針、靜脈推注泵。術(shù)前備藥rt PA(靜脈溶栓首選)或注射用尿激酶(青島冠龍生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20184169),術(shù)前使用0.9%氯化鈉注射液250 m L＋胞二磷膽堿注射液(吉林百年漢克制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208)0.5 mg、0.9%氯化鈉注射液20 mL＋地塞米松棕櫚酸酯注射液(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation,注冊(cè)證號(hào)H20160168)5 mg。送入介入室進(jìn)行溶栓治療,將50 mg rtPA融入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中,前5 min按10%的量靜脈推注,余下藥液用微泵1 h內(nèi)注入,最大劑量不能超過(guò)90 mg。術(shù)后密切觀察患者生命體征,血壓控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),絕對(duì)臥床24 h。24 h后復(fù)查CT時(shí)不用抗凝、抗血小板藥。24 h后觀察足背動(dòng)脈,給予阿司匹林腸溶片(河北金磚藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13024268)口服,300 mg/d,共治療10 d;觀察穿刺口有無(wú)活動(dòng)性出血,以后改為維持量50～150 mg/d。右下肢制動(dòng)6 h,常規(guī)用藥穿刺部位用沙袋壓迫。

2.2 影響因素分析 收集所有患者的臨床資料,制作一般情況調(diào)查表,調(diào)查并記錄其年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、溶栓時(shí)間窗、基礎(chǔ)疾病控制情況、是否有活血化瘀藥物使用史、梗死面積、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血同型半胱氨酸(Hcy)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)指標(biāo)等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);多因素Logistic回歸分析引發(fā)急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的影響因素,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 單因素分析 兩組年齡、基礎(chǔ)疾病控制情況、BMI、活血化瘀藥物使用史、溶栓時(shí)間窗比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評(píng)分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)占比均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 引起出血轉(zhuǎn)化的單因素分析[例(%)]

3.2Logistic多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析顯示,梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評(píng)分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是引發(fā)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(OR＞1,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的Logistic回歸分析

4 討論

急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血是溶栓治療嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,通常發(fā)生在溶栓治療后24 h內(nèi),可能造成腦梗死患者病情惡化甚至死亡,容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[3]。因此,在臨床實(shí)踐中判斷急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素非常重要。

本研究中經(jīng)Logistic多因素分析顯示,梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評(píng)分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王瑋娜等[4]研究指出,腦梗死面積是急性腦梗死溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。急性腦梗死患者多為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈閉塞所引起的大面積腦梗死,梗死面積越大,則腦水腫越嚴(yán)重,會(huì)加劇較大血管基底膜受損情況,再發(fā)灌注對(duì)血腦屏障的損傷越明顯,大大增加了出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。孫凡等[5]臨床研究認(rèn)為,大面積梗死是出血轉(zhuǎn)化的重要預(yù)測(cè)指標(biāo),也是其危險(xiǎn)因素。朱潤(rùn)秀等[6]研究指出,NIHSS評(píng)分越高,則急性腦梗死短期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高,出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。由于NIHSS評(píng)分的升高往往由大面積腦梗死所造成,評(píng)分越高,則靜脈溶栓的預(yù)后效果越不佳,溶栓后24 h內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較大,影響短期不良結(jié)局[7]。Hcy是一種含硫基的氨基酸,是必需氨基酸蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物。內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的始動(dòng)因素,是臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病的標(biāo)志。內(nèi)皮功能異常與心腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān),Hcy升高可能是引起腦梗死發(fā)生的重要因素之一,且與腦梗死的病情程度呈正相關(guān)。其可能機(jī)制是Hcy可促進(jìn)氧自由基和過(guò)氧化氫生成,引起血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生,激活血小板黏附和聚集,大大增加了溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs)中與急性腦梗死關(guān)系較為密切的一種酶,水平越高則病情越嚴(yán)重,血管基底膜受損情況越重,溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越大。呂佳等[8]研究指出,MMP-9是腦梗死出血轉(zhuǎn)化的影響因素,對(duì)心源性栓塞型影響最強(qiáng),其次是大動(dòng)脈粥樣硬化型;Hcy主要影響小動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者,因?yàn)楦逪cy可加大損傷腦組織炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激程度,加劇腦細(xì)胞的功能損害,在小動(dòng)脈閉塞型患者中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)需要注意的是,本研究選取大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型等不同亞型的急性期溶栓患者作為觀察對(duì)象,沒(méi)有深入對(duì)不同亞型進(jìn)行分類研究,且進(jìn)行的是單中心小樣本研究,選取的影響因素也不全面。為了更好地提高研究的準(zhǔn)確性及研究?jī)r(jià)值,要在后期進(jìn)行不同亞型、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,以提供更為詳細(xì)的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述,梗死面積大(≥10 cm2)、NIHSS評(píng)分升高(≥16分)、Hcy水平升高(≥15μmol/L)、MMP-9水平升高(≥150μg/L)是中老年不同亞型急性腦梗死患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響因素,故臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注出現(xiàn)有以上危險(xiǎn)因素的患者。