王文軍,魏峰明,任建國(guó)

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生急慢性感染形成的膿腫,是肛腸科常見的急癥,發(fā)病率占肛門直腸疾病的25%[1]。目前治療肛周膿腫的方法以手術(shù)根治為主,創(chuàng)面多為開放性,術(shù)后換藥方法及用藥決定了創(chuàng)面愈合的速度。筆者在肛周膿腫患者術(shù)后初期運(yùn)用九一丹外敷治療取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年6月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院并進(jìn)行手術(shù)治療的90例肛周膿腫患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,每組30例。A組男25例,女5例;平均年齡(36.20±11.37)歲;平均病程(6.50±2.78)d;平均創(chuàng)面面積(10.78±5.28)cm2。B組男27例,女3例;平均年齡(35.80±12.26)歲;平均病程(7.12±2.06)d;平均創(chuàng)面面積(11.46±4.93)cm2。C組男26例,女4例;平均年齡(37.10±11.03)歲;平均病程(6.83±3.22)d;平均創(chuàng)面面積(12.23±4.65)cm2。3組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):患者肛門局部紅腫疼痛,直腸指檢可觸及壓痛性腫塊,或有波動(dòng)感,局部穿刺可抽出膿液,且無(wú)明顯全身癥狀,多位于肛提肌以下間隙,屬低位肛管直腸周圍膿腫;出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀,血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞有不同程度的升高,局部飽滿,穿刺可抽出膿液,多位于肛提肌以上間隙,屬高位肛管直腸周圍膿腫;肛周彩超檢查?？沙霈F(xiàn)液性暗區(qū),邊界清楚[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):癥見肛門紅腫疼痛劇烈,可持續(xù)數(shù)日,痛如雞啄,按之有波動(dòng)感或穿刺有膿,夜寐不安,或伴有惡寒發(fā)熱,口干,便秘,小便困難,舌紅苔黃,脈弦滑[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者同意進(jìn)行手術(shù)治療,自愿參加臨床觀察,并簽署知情同意書;1 cm2≤創(chuàng)面面積≤35 cm2;年齡18～60歲,男女不限;肛門外觀正常,無(wú)畸形及松弛現(xiàn)象,肛門功能正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等導(dǎo)致的肛周膿腫者;合并肛周大汗腺炎、肛門神經(jīng)性皮炎、肛門瘙癢癥等肛周皮膚病者;合并淋病、梅毒、肛門尖銳濕疣等性病者;合并大腸憩室、急慢性腸炎、結(jié)腸黑便病、大腸息肉、長(zhǎng)期便秘、大腸腫瘤等腸道病者;合并心、肝、腎等器官器質(zhì)性病變,以及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;對(duì)本研究所用藥物成分過(guò)敏者;妊娠期或哺乳期女性。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能按照指定治療程序接受治療,用藥不規(guī)范或不接受隨訪者;用藥過(guò)程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者;存在嚴(yán)重影響療效判定因素,如自身伴隨其他疾病,觀察期間同時(shí)使用其他藥物者。

2 治療方法

3組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行肛周膿腫手術(shù),麻醉方式均為腰麻,術(shù)后給予抗生素治療5 d,止血藥、止痛藥治療3 d。術(shù)后初期換藥時(shí)先用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面,并用無(wú)菌棉球輕輕拭去創(chuàng)面分泌物及滲液。若腐肉太多以致祛除困難,必要時(shí)可用刮匙刮除,或用剪刀修剪壞死組織。每日換藥1次,腐祛則藥停。

2.1 A組 按照1.5 mg/cm2劑量將九一丹(煅石膏與升丹以9∶1混合而成)均勻敷于創(chuàng)面,然后用凡士林紗條(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司,生產(chǎn)批號(hào)18051601)填敷創(chuàng)面,再用棉球填塞。

2.2 B組 按照3 mg/cm2劑量將九一丹均勻敷于創(chuàng)面,然后用凡士林紗條填敷創(chuàng)面,再用棉球填塞。

2.3 C組 先用凡士林油紗條填敷創(chuàng)面,再用棉球填塞。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肉芽組織評(píng)分。肉芽組織修復(fù)為優(yōu),創(chuàng)面紅潤(rùn),生長(zhǎng)旺盛計(jì)0分;肉芽組織生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面淡紅,呈顆粒狀,質(zhì)地鮮活計(jì)1分;肉芽組織生長(zhǎng)一般,創(chuàng)面平坦,色澤較淡,或有炎性肉芽計(jì)2分;肉芽組織生長(zhǎng)較差,創(chuàng)面向里下陷,顏色晦暗計(jì)3分。②疼痛評(píng)分。無(wú)疼痛計(jì)0分;疼痛程度輕,自然狀態(tài)下無(wú)疼痛感,按壓時(shí)有一定程度的壓痛計(jì)1分;疼痛程度一般,自然狀態(tài)下有疼痛感,按壓時(shí)疼痛明顯計(jì)2分;疼痛程度較重,局部不可觸碰計(jì)3分。③創(chuàng)面滲出物評(píng)分。創(chuàng)面無(wú)滲出物計(jì)0分;創(chuàng)面僅有少量滲出物,未浸透1塊紗布計(jì)1分;創(chuàng)面有較多滲出物,浸透1～2塊紗布計(jì)2分;創(chuàng)面有較多滲出物,浸透2塊以上紗布計(jì)3分。④創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間。即達(dá)到肉芽呈殷紅色、潤(rùn)澤、堅(jiān)實(shí)、顆粒較小而均勻、平整的時(shí)間。觀察指標(biāo)①②③分別記錄術(shù)后第1、2、3、4、5日的評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,服從正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用單因素方差分析,方差不齊采用DunnettT3檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)肉芽組織評(píng)分比較 術(shù)后第1日,3組肉芽組織評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3、4、5日,3組肉芽組織評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組肉芽組織評(píng)分均高于同期A組與B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組肉芽組織評(píng)分與B組同期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第5日,A組與B組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

(2)疼痛評(píng)分比較 術(shù)后第1日,3組疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。直至術(shù)后第5日,3組疼痛評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組與B組疼痛評(píng)分均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組與B組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

(3)創(chuàng)面滲出物評(píng)分比較 術(shù)后第1日,3組創(chuàng)面滲出物評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第2日起至第5日,3組創(chuàng)面滲出物評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中C組創(chuàng)面滲出物評(píng)分均高于A組與B組同期,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組與B組同期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期肉芽組織評(píng)分比較(分,±s)

表1 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期肉芽組織評(píng)分比較(分,±s)

術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 術(shù)后第3日 術(shù)后第4日 術(shù)后第5日組別 例數(shù)0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A組 30 0 0 3 27 0 0 18 12 3 10 14 3 9 14 5 2 18 9 2 1 B組 30 0 0 5 25 0 0 23 7 7 12 10 1 15 10 4 1 22 7 1 0 C組 30 0 0 6 24 0 0 7 23 0 2 9 19 0 3 12 15 1 5 13 11

表2 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期疼痛評(píng)分比較(分,±s)

表2 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期疼痛評(píng)分比較(分,±s)

術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 術(shù)后第3日 術(shù)后第4日 術(shù)后第5日組別 例數(shù)0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A組 30 0 18 8 4 0 10 15 5 0 4 19 7 0 12 13 5 2 21 5 2 B組 30 0 20 6 4 0 12 12 6 0 1 21 8 0 16 12 2 3 25 1 1 C組 30 0 17 10 3 0 11 14 5 0 7 17 6 0 6 21 3 1 8 18 3

表3 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期創(chuàng)面滲出物評(píng)分比較(分,±s)

表3 3組肛周膿腫患者術(shù)后初期創(chuàng)面滲出物評(píng)分比較(分,±s)

術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 術(shù)后第3日 術(shù)后第4日 術(shù)后第5日組別 例數(shù)0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A組 30 0 1 15 14 0 0 8 22 0 1 5 24 9 4 6 11 15 9 3 3 B組 30 0 2 17 11 0 0 2 28 3 3 4 20 15 5 3 7 21 6 2 1 C組 30 0 2 18 10 0 1 14 15 0 0 14 16 0 0 3 27 1 3 7 19

(4)腐肉脫落時(shí)間比較 治療后,A組平均腐肉脫落時(shí)間為(4.32±1.67)d,B組為(3.56±1.34)d,C組為(6.54±1.30)d。A組與B組平均腐肉脫落時(shí)間均短于C組,B組平均腐肉脫落時(shí)間短于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

肛周膿腫的中醫(yī)病因病機(jī)主要為風(fēng)、寒、濕、燥、火邪入里化熱,致濕熱內(nèi)生。病機(jī)關(guān)鍵為熱壅血瘀,血敗肉腐成膿、邪正相爭(zhēng)較劇時(shí)則見惡寒發(fā)熱;邪熱熾盛、津液耗傷可見口苦、便秘等癥狀,多見于喜食肥甘厚味、辛辣之品的患者。肛周膿腫的手術(shù)治療多以一次性根治術(shù)為主,創(chuàng)面開放,愈合過(guò)程分為3期,即炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期。炎癥期實(shí)質(zhì)是機(jī)體抵抗創(chuàng)傷的一種防御反應(yīng),膿腫形成及術(shù)中清除壞死組織,內(nèi)部環(huán)境被嚴(yán)重破壞,組織中釋放組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子,引起小血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生炎性反應(yīng),巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞進(jìn)入組織傷口區(qū),分泌蛋白溶酶,溶解壞死組織蛋白,并吞噬壞死細(xì)胞及異物,起到清理創(chuàng)面的作用,此期需3～5 d。

九一丹出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》,由煅石膏和升丹按照9∶1比例共研細(xì)末而成,具有提膿拔毒、祛腐生肌之功,臨床常用于治療不同疾病所致的膿腐創(chuàng)面。石膏是礦物性中藥,主要成分為水硫酸鈣,還含有銅、鋅、錳、鐵等元素。鈣離子能減輕血管通透性,具有抗炎、抗?jié)B出、抗過(guò)敏的作用。石膏煅制后,味甘微濕,性寒稍弱,外用具有收斂生肌功效,并能減輕升丹燥烈之性,防止正常組織受到丹藥的刺激和腐蝕。九一丹外用經(jīng)創(chuàng)面吸收后,可有效抑制病原菌生長(zhǎng),增強(qiáng)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),改善局部循環(huán),溶解分離壞死組織,有利于引流,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。

九一丹為含汞制劑,用量不當(dāng)可能給患者帶來(lái)安全問(wèn)題。因此,在安全劑量范圍內(nèi)用藥尤為關(guān)鍵。研究表明,臨床日用量200 mg為安全應(yīng)用范圍[4-6]。潘立群等[7]根據(jù)39例患者的創(chuàng)面情況分別使用五五丹(每日0.2 g)和九一丹(每日1.0 g)治療,連續(xù)用藥2周,分別于用藥前后檢測(cè)血汞濃度,結(jié)果顯示39例患者用藥2周后血汞濃度均較用藥前升高(P＜0.5),但仍在正常范圍內(nèi)。曹玉娥等[4]觀察單次外用九一丹及升丹后對(duì)家兔急性毒性的影響,結(jié)果顯示升丹對(duì)家兔肝腎指標(biāo)有一定影響,而九一丹對(duì)家兔肝腎未產(chǎn)生明顯影響。本研究結(jié)果表明,在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面初期應(yīng)用九一丹可加速腐肉脫落,使創(chuàng)面引流通暢,盡快進(jìn)入肉芽組織增殖期,以減輕疼痛。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面運(yùn)用九一丹1.5 mg/cm2劑量在肉芽組織生長(zhǎng)情況、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面分泌物評(píng)分與運(yùn)用3 mg/cm2劑量效果無(wú)明顯差別,且均在安全劑量范圍內(nèi)。

綜上所述,肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面初期應(yīng)用九一丹外敷治療對(duì)創(chuàng)面盡早進(jìn)入纖維增殖期有促進(jìn)作用?？梢?外用藥九一丹小劑量規(guī)范使用治療效果較好,安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。