于帆，余波，陳文華，金露萍

1.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，上海200080；2.上海市松江區(qū)佘山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201002

腦卒中(stroke) 是一種常見的老年病，致殘率極高，甚至高達(dá)75%[1]。在我國每年新增約有200 萬腦卒中患者，其中大多數(shù)患者因為存在并發(fā)癥而需要家屬照顧，不能獨立生活，吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一[2]。腦卒中患者中有37%～78%會產(chǎn)生吞咽困難[3]。腦卒中患者會產(chǎn)生癱瘓、言語及吞咽障礙等。生活環(huán)境的改變會讓患者產(chǎn)生緊張、憂郁、擔(dān)心和焦慮等負(fù)面心理[4]。腦卒中發(fā)生后，65%～85%的患者在失去自理能力后感到焦慮和抑郁，嚴(yán)重者有自殺的傾向[5]。大量研究[6]均表明，吞咽訓(xùn)練是可以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能有良好的改善效果，可以增加口咽和舌部的使用，同時強化該部位的感覺刺激，促進中樞神經(jīng)的修復(fù)，改善吞咽功能相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)度，加強咀嚼肌和舌肌功能，促進神經(jīng)活躍度，有助于受損神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，進而改善吞咽障礙，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中后遺癥患者存在不同程度的心理問題，其中以焦慮和抑郁比較突出，值得重視。本研究主要探究以吞咽訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練方案在治療改善情況下，是否也能相應(yīng)的改善患者焦慮與抑郁狀況。為老年腦卒中吞咽障礙患者的心理支持治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2018年12月上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心就診的老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者30 例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（=15）與對照組（=15）。試驗組男性7 例，女性8例；年齡為65～75 歲，平均年齡為(70.8±3.6) 歲；病程為15 d～6 個月。對照組男性9 例，女性6 例；年齡為65～75 歲，平均年齡為（70.5±4.1）歲；病程為1～6個月。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥65歲；（2）性別不限；（3）通過MRI 檢查或CT 檢查確認(rèn)為腦卒中且符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者洼田飲水試驗評分4 級以上，均為重度吞咽功能障礙；（5）患者以吞咽障礙為主訴并攜帶鼻飼管。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）頭頸部有腫瘤病史；（3）有未得到良好控制的臟器疾??；（4）認(rèn)知障礙不能配合本試驗；（5）既往有精神病史或需長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物[7]。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：因治療相關(guān)事件不能完成治療的病例；因家里發(fā)生重大事件影響情緒的病例。

1.3 治療方法 對照組采取基礎(chǔ)治療、常規(guī)基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練及常規(guī)康復(fù)護理：常規(guī)藥物治療（藥物控制感染和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等），營養(yǎng)補給、日常飲食護理、定時間拍背與翻身、定期呼吸道清潔和鼻飼管更換[8]，提供患者健康教育宣傳，必要時協(xié)助患者改變體位和吸痰[9]。常規(guī)基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練主要有：每日進行口腔清潔處理，保持口腔衛(wèi)生；在口腔清潔的情況下進行飲水訓(xùn)練，1 口水量約為3 mL，注意患者是否有嗆咳；舌骨上肌群的電刺激訓(xùn)練，1 次/d，20 min/次，刺激舌骨上肌群收縮。試驗組在與對照組相同的治療基礎(chǔ)上增加針對性的吞咽功能訓(xùn)練，1 次/d，30 min/次，保持2 周。針對性的吞咽功能訓(xùn)練：（1）冰刺激：使用冰棉簽刺激腭咽弓、舌根部及軟腭[10]。（2）誘發(fā)吞咽反射：使用壓舌板反復(fù)刺激舌后根和軟腭誘發(fā)吞咽反射，根據(jù)患者反應(yīng)強弱決定刺激手法的輕重，無吞咽運動出現(xiàn)的患者快速重壓舌根部[11]。（3）舌訓(xùn)練：舌肌張力低時，舌板反復(fù)壓舌面；舌肌張力接近正常，用吸舌器引導(dǎo)下進行舌運動；舌肌張力較高時用無菌紗布或吸舌器牽伸舌肌[12]。（4）口唇訓(xùn)練：輕輕叩打口周，若口唇肌肉張力高使用冰刺激降低肌張力；有口唇自主運動的患者，練習(xí)口抿壓舌板，使用吸管喝水。（5）面頰部訓(xùn)練：閉嘴或捏住嘴鼓腮和向內(nèi)嘬。（6）咀嚼肌訓(xùn)練：若咀嚼肌張力高，采用推拿、按壓或冰刺激，若咀嚼肌張力正?？刹捎镁捉兰啿蓟蛞z訓(xùn)練。（7）張口訓(xùn)練：張口困難患者開口器、冰刺激或牽拉訓(xùn)練[13]。

1.4 評估指標(biāo)與方法 （1）吞咽功能評估[14]：采用洼田飲水試驗對2 組患者的吞咽功能進行評估。洼田飲水試驗：患者取端坐位，讓患者飲水30 mL，根據(jù)患者飲水的時間和嗆咳情況分為5 級，等級越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗提高大于2 級；有效：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗提高1 級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗無改變?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（2）焦慮和抑郁程度評估[13]：應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）對2 組焦慮和抑郁程度進行評分。各量表有20 個條目，應(yīng)用1～4 級評分法。以中國常模的上限為界，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50 分表明有焦慮癥狀，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分＞53 分表明有抑郁癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±ss）表示，組間比較采用 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組吞咽障礙的治療效果比較 洼田飲水試驗結(jié)果顯示，治療后試驗組吞咽障礙的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組焦慮與抑郁評分比較 治療前2 組患者SDS和SAS 得分均顯著高于國內(nèi)常模，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后試驗組患者SDS 和SAS 得分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。見表2。

3 討論

目前，我國腦卒中發(fā)病率逐年上升，而吞咽障礙是多發(fā)的并發(fā)癥之一。腦卒中吞咽障礙的常用治療方法包括吞咽功能訓(xùn)練、導(dǎo)尿管球囊擴張、咽腔電刺激、舌骨上肌群電刺激、針灸治療、Bobath 技術(shù)和高壓氧等。其中吞咽功能訓(xùn)練為最常見的吞咽障礙治療方法，通過吞咽功能訓(xùn)練，老年腦卒中伴吞咽障礙患者可以建立正常的生理性吞咽模式，增強神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性及神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，提高吞咽相關(guān)肌群收縮機舒張的協(xié)調(diào)性，增強吞咽反射，減少吞咽反射延遲，有效避免誤吸，提高患者的生活質(zhì)量[10]?，F(xiàn)代康復(fù)理論體系認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組或可塑性。在適當(dāng)?shù)臅r機下神經(jīng)系統(tǒng)的軸突、樹突和突觸會產(chǎn)生發(fā)芽、再生及再組合[14]，從而改善患者的吞咽功能障礙。吞咽訓(xùn)練是腦卒中吞咽障礙的主要的基本治療方法，可促進吞咽功能的生理模式的恢復(fù)，加強相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，提高咬肌和舌骨上肌群的收縮力，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，從而恢復(fù)吞咽功能的生理模式[15]。

表1 吞咽障礙的治療效果比較[例（%）]

表2 治療前后2 組焦慮與抑郁評分結(jié)果比較（±s，分）

表2 治療前后2 組焦慮與抑郁評分結(jié)果比較（±s，分）

治療后SDS 評分 SAS 評分對照組（ =15）試驗組（ =15）組別治療前SDS 評分 SAS 評分images/BZ_109_292_1146_314_1170.png57.67±7.02 57.20±6.22 0.193 0.849 55.60±5.41 54.87±5.40 0.372 0.713 56.60±5.28 51.47±4.19 2.951 0.006 54.60±5.28 49.33±5.08 2.785 0.009

腦卒中的吞咽障礙不僅會給患者帶來極大的痛苦，可導(dǎo)致抑郁、焦慮及厭世等負(fù)性心理。抑郁程度與腦卒中后患者的長期生存質(zhì)量密切相關(guān)。在對年紀(jì)較輕且功能受限程度輕的腦卒中患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁同樣也是影響長期生存質(zhì)量的最主要因素[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，留置胃管是腦卒中后吞咽障礙患者抑郁和焦慮發(fā)生的獨立危險因素。Kim 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者依賴鼻飼管進食，其血清蛋白水平低于經(jīng)口進食的患者。因此，腦卒中后依賴鼻飼管進食的患者，營養(yǎng)不良的風(fēng)險高于正常經(jīng)口進食患者。有研究指出，相比于無負(fù)性情緒患者，伴有抑郁和焦慮的腦卒中吞咽障礙患者的能量攝入、維生素B1 及煙酸等營養(yǎng)指標(biāo)升高，這些營養(yǎng)指標(biāo)升高提示營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又進一步加重腦卒中患者的焦慮和抑郁程度[19]。1 項薈萃分析表明[20]，正常白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白是避免發(fā)生焦慮和抑郁的保護性因素。因此，吞咽障礙會提高腦卒中患者的抑郁水平，而焦慮和抑郁可進一步影響腦卒中患者的長期生存質(zhì)量。目前我國對于腦卒中吞咽障礙患者的情緒問題的研究很少。其中主要側(cè)重于患者吞咽功能的恢復(fù)情況，但很少關(guān)注患者的心理、生理和社會方面的問題[21]。

吞咽訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽障礙，從而使患者能更信任康復(fù)的治療效果，使患者積極面對吞咽障礙所帶來的問題，從而改善患者焦慮與抑郁。而患者的狀況得不到改善時容易使患者產(chǎn)生逃避，被動和其他消極應(yīng)對方式，是患者增加抑郁的高風(fēng)險因素[22]。對腦卒中后吞咽障礙患者進行早期干預(yù)，通過早期的康復(fù)訓(xùn)練可明顯縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。因此，吞咽訓(xùn)練可以改善患者的吞咽功能，并在一定程度上改善患者的焦慮和抑郁程度，有利于患者的康復(fù)。

腦卒中吞咽障礙患者通過吞咽訓(xùn)練后得到一定程度上的改善，增加了患者的康復(fù)信心，能使患者更認(rèn)同康復(fù)環(huán)節(jié)的必要性，同時也能加強腦卒中吞咽障礙患者在康復(fù)治療中的積極性與依從性。對于合并有抑郁和焦慮情緒的腦卒中后吞咽障礙患者，在治療吞咽功能障礙前，應(yīng)對其抑郁及焦慮程度進行評估，綜合考慮患者的負(fù)性情緒影響，制定出個性化的針對性強的吞咽訓(xùn)練治療方案[23]。

本研究結(jié)果顯示試驗組患者的吞咽功能總有效率明顯高于對照組，表明吞咽訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能障礙，能讓部分患者順利拔管。同時對照組和試驗組治療前SDS 評分與SAS 評分大部分高于國內(nèi)常模SDS 和SAS 標(biāo)準(zhǔn)分。而經(jīng)過2 周治療后試驗組的SDS 評分與SAS 評分明顯下降，表明患者的焦慮和抑郁明顯好轉(zhuǎn)。老年腦卒中吞咽障礙患者存在不同程度的焦慮與抑郁，但當(dāng)患者經(jīng)過治療吞咽障礙有所改善時，患者的焦慮與抑郁也能在一定程度上得到改善。

本研究仍存在不足之處，腦卒中與焦慮抑郁的影響因素較多，除了吞咽障礙，其他如肢體功能、言語障礙和認(rèn)知功能障礙均影響對焦慮和抑郁程度，后續(xù)的研究將進行老年腦卒中后吞咽障礙與焦慮和抑郁的相關(guān)性分析。本研究僅僅涉及抑郁或焦慮，但并未對輕度、中度及重度的抑郁和焦慮程度進行分層次研究，有待后續(xù)的研究進行完善。