王瑤，桂莉

(海軍軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433)

世界衛(wèi)生組織將全球流感大流行定為2019年全球衛(wèi)生面臨的10項威脅之一[1]。自2019年12月至今，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球范圍內(nèi)傳播，現(xiàn)已導致千萬人感染，數(shù)十萬人死亡[2]，世衛(wèi)組織已將其定為全球大流行，這使得流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件再次受到關注。大流行所導致的患者激增對衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了巨大的挑戰(zhàn)，其中過負荷能力引起了學者的廣泛關注。本文通過綜合分析國內(nèi)外流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對需求及過負荷能力評價工具研究文獻，現(xiàn)介紹如下。

1 相關概念

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康事件[3]。

1.2 醫(yī)療系統(tǒng)過負荷能力 在醫(yī)療體系中，過負荷能力最早于20世紀90年代提出，認可度較高的定義由美國急救醫(yī)師學會(American College of Emergency Physicians，ACEP)提出，指衡量在給定時間和現(xiàn)有資源范圍內(nèi)，衛(wèi)生保健系統(tǒng)有效應對和管理激增患者的能力。但隨著更多研究的展開，有研究[4-5]提出，過負荷能力不僅局限于利用現(xiàn)有資源的能力，還包含可以緊急有效地調(diào)配和擴大外部資源的能力。不是指簡單的床或通風設備，還包含經(jīng)過適當培訓的人員、綜合用品、相關設備和設施以及具有迫切重要性的綜合政策和程序，即簡稱“4S”的人員(staff)、設備(supplies)、場地(space)、系統(tǒng)(system)四要素[6]。盡管過負荷能力的定義各異，但它們的目標一致，即滿足突然增長的醫(yī)療需求[7]。除surge capacity，surge capability也常被用于反映過負荷能力，但兩者含義不同。前者是指應對激增患者的能力，包括人員、物資、器材的儲備，強調(diào)擴大接診患者的容量；而后者是指管理需要特殊醫(yī)護措施的患者的能力，通常指超出原有救治范圍的能力[8-9]。

2 流感所致公共衛(wèi)生事件應對需求評估工具

近年來，隨著全球一系列重大流感事件的發(fā)生，人們?nèi)找骊P注流感暴發(fā)帶來的醫(yī)療需求的大規(guī)模增加[10]。國外研究者致力于研制各種預測需求的相關工具，以幫助醫(yī)療機構(gòu)有效應對流感。

2.1 威爾/康奈爾生物恐怖主義和流行病暴發(fā)應對模型(Weill/Cornell bioterrorism and epidemic outbreak response model，BERM)[11]該模型由康奈爾大學威爾醫(yī)學院公共衛(wèi)生系的研究人員開發(fā)，用于估計生物恐怖主義襲擊或流行病暴發(fā)導致的醫(yī)療需求激增時，所需的工作人員和醫(yī)療點數(shù)量。它包含3類指標，即活動特征、醫(yī)療特征和事件特征?；顒犹卣靼?shù)厝丝谝?guī)模和事件預計持續(xù)時間兩個次級指標；醫(yī)療特征包含醫(yī)療點的日運行時間、每日輪班次數(shù)、停工時間(工作人員用于休息或用餐的時間百分比，建議為15%)、醫(yī)療點的患者流動率(患者/分鐘/醫(yī)療點)和信息咨詢；事件特征包含預計事件發(fā)展的快慢、規(guī)模的大小和所需生物制劑的類型。通過輸入和選擇以上指標，可計算出所需醫(yī)療點的數(shù)量、核心工作人員(與患者密切接觸的人員，例如分診人員、接診人員等)和其他工作人員的數(shù)量。流感大流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時，醫(yī)護人員可能會因為擔心工作環(huán)境不安全而拒絕上班[12-13]，從而導致醫(yī)護人員數(shù)量大大減少。該模型可以通過預測對醫(yī)療人員的需求，從而以利于提前做好應對，但此工具基于美國的數(shù)據(jù)開發(fā)，并不一定適用于其他國家。

2.2 醫(yī)院過負荷能力需求評估工具(FluSurge)[14]該工具由美國疾病控制與預防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)開發(fā)。FluSurge內(nèi)置FluAid[15]工具，F(xiàn)luAid是一個模擬流感大流行對醫(yī)院死亡人數(shù)、住院人數(shù)和門診就診人數(shù)影響的程序，可用于估計由于流感大流行而入院和死亡的人數(shù)。FluSurge在此基礎上估計流感大流行期間所需的醫(yī)院設備等資源，并與現(xiàn)有的資源進行比較。該程序在輸入當?shù)厝丝诘?個年齡組(0～19歲、20～64歲和65歲及以上)的估計值、可用的醫(yī)院資源(非ICU床位、ICU床位和呼吸機數(shù)量)、大流行的持續(xù)時間(6周、8周或12周)和總臨床發(fā)病率(15%、25%或35%)等參數(shù)后，可估計每周入院的患者每日分布情況、每周和高峰日入院人數(shù)、流感大流行死亡人數(shù)、醫(yī)院病床容量、ICU容量和所需呼吸機的數(shù)量，可為醫(yī)院提高過負荷能力提供建議。兩者2.0版均對1.0版進行了優(yōu)化，可通過更改參數(shù)，將得到的圖表進行對比。但只考慮了3個年齡類別，在許多其他重要的流行病學、人口統(tǒng)計學和行為特征等指標上缺乏可靠的數(shù)據(jù)，因此并未對其指標建模。此外，醫(yī)療設備需求包含一系列醫(yī)療資源，如通風設備、藥品以及其他基本資源，評估工具無法完全覆蓋。

2.3 實驗室需求評估工具(FluLabSurge)[16]該工具由美國疾病控制與預防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)開發(fā)，可預測流感大流行對實驗室的需求。它包含3個模塊：(1)工作負荷需求，預測在大流行期間可提供的每日檢測標本數(shù)量；(2)實驗室容量，輸入工作人員和診斷機器數(shù)量的數(shù)據(jù)，可預測實驗室的平均和最大測試容量，反映該實驗室的檢測能力；(3)大流行規(guī)劃，利用前兩個模塊的數(shù)據(jù)生成下一次流感大流行實驗室的應對計劃。在流感大流行發(fā)生時，流感的實驗室檢測需求激增，通過預測可有效提升流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過負荷能力。

2.4 Flucast流感嚴重程度預測工具[17]該工具由新南威爾士大學科比研究所(The Kirby Institute，University of New South Wales )開發(fā)，利用監(jiān)測到的數(shù)據(jù)對季節(jié)性流感嚴重程度進行早期預測，可協(xié)助提前做好應對規(guī)劃。通過5個參數(shù)組合成5個不同模型，根據(jù)反映流感嚴重程度的指標監(jiān)測情況決定該年度采用哪一模型作為最佳擬合模型進行評分。5個參數(shù)包括季節(jié)性流感開始時間、流感活動的相對強度、傳播中的優(yōu)勢菌株、疫苗不匹配度、早期的死亡數(shù)據(jù)。每個參數(shù)的評分為0～4分(0分被認為沒有影響，4分表明對嚴重程度的預測最強)，得分相加即可得到該年度模型的總得分。由于5個模型包含的參數(shù)為4～5個不等，故不同模型的總得分范圍為16～20分。將總得分代入公式，即可計算嚴重程度指數(shù)。嚴重程度指數(shù)(%)=(總得分/模型可能的最大得分) ×100%，從而區(qū)分嚴重度(輕度為<30%；中度為30%～59%；嚴重為60%～89%；非常嚴重為>90%)。該工具的優(yōu)點為輸入從實時監(jiān)測數(shù)據(jù)中獲得的信息來預測當前季節(jié)性流感的嚴重程度，時效性佳。但也有局限性，主要有兩方面：(1)該工具利用澳大利亞的數(shù)據(jù)開發(fā)，在其他國家，許多參數(shù)無法獲取，故該工具不具普遍適用性；(2)使用來自監(jiān)測系統(tǒng)的報告數(shù)據(jù)，在季節(jié)中的變化可能影響該工具輸出的準確性。

3 流感所致公共衛(wèi)生事件過負荷能力評價工具

隨著對流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件過負荷能力關注度的增高，各國醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院基礎建設、政策制定等方面做出許多努力，研究者研制了許多工具對其過負荷能力進行評價，以幫助其不斷改進，持續(xù)提高。

3.1 工具概況 查閱文獻可發(fā)現(xiàn)，當前國際上對于過負荷能力的評價工具較多，通常以檢核表或調(diào)查問卷的形式出現(xiàn)[18]。其中，早期多為針對單個醫(yī)療機構(gòu)應對流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過負荷能力進行評價的工具，通常采取橫斷面調(diào)查，圍繞過負荷能力的“4S”要素，評估某一醫(yī)療機構(gòu)的應對準備情況；近年來的評價工具不再局限于某一醫(yī)院，而是拓展到對醫(yī)院所處醫(yī)療體系的評價，通常采取項目核查的方法，從整體指揮、總體規(guī)劃、信息傳達、各個機構(gòu)具體職能等方面進行評價。

3.2 針對單個醫(yī)療機構(gòu)的評價工具 針對單個醫(yī)療機構(gòu)的評價工具較多，代表性的評價工具基本信息可見表1。

表1 公共衛(wèi)生事件醫(yī)療機構(gòu)過負荷能力代表性評價工具

續(xù)表1

3.3 針對醫(yī)療體系的評價工具

3.3.1 醫(yī)療合作體應對流感大流行檢核表(health care coalition influenza pandemic checklist)[23]該核查表由美國備災和救災助理秘書長辦公室(The Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response，ASPR)制定，用于評估整個衛(wèi)生保健體系下合作密切的相關醫(yī)療機構(gòu)對流感大流行的整體及個體準備情況。主要包含：(1)整體情況檢核表，對培訓及演習計劃、資源清單制定等包含24項內(nèi)容的整體計劃進行評估，明確機構(gòu)之間聯(lián)動的政策。(2)安全感染控制檢核表，適用于合作體內(nèi)的每一成員，包含提供感控教育、防護器具等14項內(nèi)容，主要為確保相關工作人員的自身安全制定。(3)合作體內(nèi)核心成員(緊急醫(yī)療服務機構(gòu)、醫(yī)院和衛(wèi)生保健機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)和應急管理機構(gòu))檢核表，包含協(xié)調(diào)、監(jiān)管，具體職能(例如急診、住院、調(diào)度)和備用醫(yī)療站規(guī)劃等具體項目，共196項內(nèi)容。對于每一職能項目，根據(jù)準備情況以1～5的等級進行評價(1為計劃或物資已經(jīng)在演習和實際事件中進行了測試，目前不需要進一步修改；5為目前沒有任何相關的計劃或物資)，可幫助確定流感大流行應對規(guī)劃的優(yōu)先事項。由于合作體內(nèi)各成員的準備情況各不相同，故評價的是該合作體總體準備情況。例如，合作體內(nèi)某一成員的備用醫(yī)療站計劃非常完善，但另一成員的計劃卻不甚完善，此情況可以使用均值來進行總體評價，但應跟蹤計劃不完善成員，確保其及時制定解決方案。該工具適用于包括流感大流行在內(nèi)的任何病原體大流行。但該工具在組成、資源和響應方面的司法管轄與地區(qū)合作程度上的差異，將導致合作體成員在優(yōu)先事項的確定和參與深度上存在顯著不同。

3.3.2 洛杉磯醫(yī)療激增規(guī)劃指南(Los Angeles healthcare surge planning guide)[24]該指南由洛杉磯緊急醫(yī)療服務機構(gòu)(the Los Angeles County Emergency Medical Services Agency)制定。目標是提高過負荷能力以滿足醫(yī)療需求的激增和確保所有醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務運作的連續(xù)性，包含醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)調(diào)部門(指揮系統(tǒng)，包含洛杉磯衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生和精神衛(wèi)生三大部門)和每個醫(yī)療部門(包括手術(shù)中心、門診部、透析中心、緊急醫(yī)療服務部門、家庭保健和臨終關懷機構(gòu))的應對策略。每個部門可根據(jù)指南自我審查，完善相關策略。此外，也鼓勵各部門相互審查，因為在應對大型任務之前了解其他機構(gòu)能力有助于緊急情況下作出恰當決策。該指南是為應對激增的醫(yī)療需求制定，涵蓋流感所致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可作為審查工具，對相關機構(gòu)進行審查檢核，不斷完善整個醫(yī)療體系。

4 展望與小結(jié)

流感大流行作為傳染病事件中的一種，具有傳染病的共同點，又具有易感人群眾多、傳播速度迅速、流感病毒變異極快等獨特特征[25]。由此引發(fā)的過負荷能力需求，對整個醫(yī)療系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。為提升醫(yī)療系統(tǒng)的過負荷能力，需求預測與能力評估同樣重要。

需求預測，可在事件發(fā)生前，根據(jù)過往經(jīng)驗或通過模擬演練預測事件實際發(fā)生時所需要的某項過負荷能力，也可通過預測嚴重程度對過負荷狀況的應對準備起到警示作用，通過分析相關實例所能得到的經(jīng)驗以及流感大流行的流行病學特點，再結(jié)合傳染病預測的通用特點，可能更具現(xiàn)實意義。

對于流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件過負荷能力的評價工具較多，目前研究主要集中于對單一醫(yī)療機構(gòu)的評價，但醫(yī)療體系在應對流感大流行時可發(fā)揮強大的能動作用，因此，整個醫(yī)療體系的聯(lián)動能力對于應對流感大流行更為重要。此類評價工具，不是一成不變的，需要通過模擬演練或者實戰(zhàn)經(jīng)驗不斷進行改進，階梯式發(fā)展。

隨著流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及相對應的過負荷能力研究的日益增多，并且具有明顯的地域差異，而目前我國相關研究尚且不足，因此我們應該在學習借鑒各國已有工具的基礎上，聚焦需求預測及能力評估工具的研發(fā)，并通過醫(yī)療機構(gòu)的日常運行、預案制定及綜合演練等一系列工作，對相關工具進行動態(tài)地評價、持續(xù)更新，從而開發(fā)形成適合我國國情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對需求及過負荷能力評價工具。