潘峰， 郭夏青， 沈江宜

1南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南南陽 473000)； 2河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南開封 475000)； 3南石醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科(河南南陽 473000)

血管性癡呆是一種由腦血管病變引起的獲得性智能損害綜合征，約占老年認(rèn)知功能障礙病因的20%，僅次于阿爾茨海默病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。丁苯酞作為我國(guó)自主研發(fā)的心血管治療藥物，可阻斷腦損傷進(jìn)程多個(gè)環(huán)節(jié)，目前已在血管性癡呆中得到廣泛應(yīng)用[3]，但單純西醫(yī)治療存在不良反應(yīng)多、依賴性大、遠(yuǎn)期療效不足等缺點(diǎn)，而中醫(yī)藥在綜合治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且無明顯毒性不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管性癡呆屬“呆病”、“健忘”等范疇，腎精虧虛為發(fā)病之本，血瘀、痰濁為發(fā)病之標(biāo)，治療應(yīng)以活血化瘀、化痰開竅為原則[4]。姜黃益智膠囊由姜黃、黃柏、石菖蒲、砂仁、生甘草組成，在諸藥配伍協(xié)同下共奏活血化瘀、化痰開竅之功效，以達(dá)到臨床防治血管性癡呆的目的[5]?；诖耍狙芯窟x取201例血管性癡呆患者，分析姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞對(duì)其氧化應(yīng)激指標(biāo)及p38MAPK通路變化的干預(yù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年6月201例血管性癡呆患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1∶1分配，依據(jù)就診順序排序1～201，每例患者賦予1位隨機(jī)數(shù)，隨機(jī)數(shù)序號(hào)為1～67號(hào)者為觀察組，68～134號(hào)者為對(duì)照A組，135～201號(hào)為對(duì)照B組。3組基線資料(年齡、性別、病程、合并癥、病情程度等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組臨床資料對(duì)比 例(%)

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合《神經(jīng)病學(xué)》中血管性癡呆相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，痰瘀阻絡(luò)證：主癥：智能減退、肢體偏癱、沉默少言、神情呆板，次癥：精神錯(cuò)亂、不寐或狂躁、言語不利、胸部滿悶、面暗唇紫、肢體困重，舌齒痕質(zhì)暗有淤斑，苔膩或白或黃，脈沉或沉滑或沉澀。具備主癥中智能減退加任意1項(xiàng)、3項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷；(2)發(fā)病持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；(3)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他原因引起癡呆者；(2)伴有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)合并代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)納入研究前6個(gè)月內(nèi)接受益智治療者；(5)合并惡性腫瘤者；(6)過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬锝M成成分存在禁忌證者；(7)合并其他精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3組均予以降壓、降糖、降脂、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水、改善腦代謝、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療；于此基礎(chǔ)上，對(duì)照A組予以丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299)治療，0.2 g/次，口服，3次/d；對(duì)照B組予以姜黃益智膠囊(藥物組成：姜黃、黃柏、石菖蒲、砂仁、生甘草，配比5∶2∶2∶1∶1)治療，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑提供，0.4 g/粒，2粒/次，口服，3次/d；觀察組予以姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療，方法同對(duì)照A、B組。3組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 檢查方法 3組均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下留取5 mL肘靜脈血，3 000 r/min離心處理15 min，取上清液置于-70℃環(huán)境下待檢，以比色法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)水平，直接放免法測(cè)定丙二醛(MDA)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行；同時(shí)抽取外周血采用免疫印跡法檢測(cè)p38MAPK通路相關(guān)蛋白表達(dá)，具體如下：外周血以RIPA裂解液提取蛋白，以BCA試劑盒測(cè)定蛋白濃度，待濃度確定后配置buffer液，進(jìn)行SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳，使不同分子量的蛋白條帶分離，以麗春紅染色液檢測(cè)分離條帶完整、清晰，轉(zhuǎn)印至NC膜，轉(zhuǎn)印后先行一抗孵育，4℃振蕩搖勻過夜，P-p38MAPK、p38MAPK、β-actin均溶于4%的脫脂牛奶，PBS液清洗3～5次后，進(jìn)行二抗孵育，二抗孵育完成后進(jìn)行顯影，顯影條掃描成像，灰度軟件分析灰度值，目的條帶與β-actin比值為最終相對(duì)表達(dá)量。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考血管性癡呆中醫(yī)證候積分制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=[(治療后積分-治療前積分)/治療前積分]×100%。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：基本控制>79%、51%<顯效≤79%、19%<有效≤51%、無效≤19%。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/67×100%。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。(2)中醫(yī)證候積分，參照血管性癡呆中醫(yī)辨證量表(SDSVD)制訂[8]，主要包括記憶、痰瘀等證候及舌脈等方面，其最后總分為各項(xiàng)積分之和；認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括記憶力、定向力、語言能力、回憶能力等，分值越高，認(rèn)知功能恢復(fù)越好。(3)治療前、療程結(jié)束后血清SOD、MDA水平。(4)治療前、療程結(jié)束后p38MAPK通路相關(guān)蛋白表達(dá)水平。(5)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、腹脹、乏力、皮疹等。

2 結(jié)果

表2 3組臨床療效對(duì)比 例(%)

2.2 SDSVD、MMSE評(píng)分 3組治療前SDSVD、MMSE評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組SDSVD評(píng)分低于對(duì)照A、B組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照A、B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組SDSVD、MMSE評(píng)分對(duì)比 分

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 3組治療前SOD、MDA水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組SOD水平高于對(duì)照A、B組，MDA水平低于對(duì)照A、B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組氧化應(yīng)激水平對(duì)比

2.4 p38MAPK通路相關(guān)蛋白表達(dá)水平 3組治療前P-p38MAPK、p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組血清P-p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK低于對(duì)照A、B組(P<0.05)。見表5。

表5 3組p38MAPK通路相關(guān)蛋白表達(dá)水平對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 3組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.110,P=0.348)。見表6。

表6 3組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 例(%)

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展，血管性癡呆發(fā)病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，受到臨床高度重視[10]。研究表明，血管性癡呆患者腦組織灌注量下降，氧自由基增多、腦氧代謝率下降，故改善腦血液循環(huán)、清除自由基、保護(hù)腦氧代謝為該病治療關(guān)鍵[11]。丁苯酞作為心血管疾病治療常用藥物，可抗血小板聚集，提高局部腦血液循環(huán)，抑制灌注區(qū)域神經(jīng)元損傷，可用于治療血管性癡呆，但單純西醫(yī)治療，患者臨床受益有限。

中醫(yī)學(xué)在治療腦血管疾病中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)防疾病發(fā)生、抑制病情進(jìn)展方面具有良好效果。中醫(yī)學(xué)中并無血管性癡呆相關(guān)病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“呆病”、“癡呆”、“愚癡”等范疇，病機(jī)可歸納為痰瘀阻絡(luò)致使神機(jī)失用發(fā)為癡呆。腦為清靈之府，五臟六腑之精氣皆上注于此，主管人記憶、精神、意識(shí)，生理特點(diǎn)為喜清寧，惡濁擾；若痰濁上擾，髓?；鞚幔甯[蒙蔽，神機(jī)失用，即可出現(xiàn)健忘呆鈍、神昏癲狂、言辭顛倒等神志異常諸癥；腦髓純則靈，雜則鈍，怪病必有瘀，人至老年，長(zhǎng)期受六淫七情等干擾，臟腑功能失調(diào)，氣血循環(huán)障礙，而致瘀血，瘀血隨經(jīng)脈入腦，與腦內(nèi)精髓錯(cuò)雜，則蒙蔽清竅、痹阻經(jīng)脈，致使靈機(jī)呆鈍，出現(xiàn)遇事善忘、易煩易怒、表情呆滯、日夜顛倒、妄思離奇等癥。根據(jù)痰瘀阻絡(luò)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，以活血化瘀、化痰通竅為治療原則，組成姜黃益智膠囊。姜黃益智膠囊中君藥姜黃具有通經(jīng)止痛、行氣破瘀之功效；臣藥黃柏可滋陰降火、清熱解毒，石菖蒲具有辛散溫通、辟濁化濕、利氣通竅、理氣化痰、活血止痛之功效；佐藥砂仁可醒脾開胃、行氣化濕；使藥生甘草可調(diào)和諸藥，全方共奏活血化瘀、化痰開竅之功效。本研究聯(lián)合采用姜黃益智膠囊、丁苯酞治療血管性癡呆，結(jié)果顯示療程結(jié)束后，觀察組SDSVD評(píng)分低于對(duì)照A、B組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照A、B組，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照A、B組(P<0.05)，提示姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞治療血管性癡呆患者，可緩解癥狀，改善認(rèn)知功能，進(jìn)一步提高治療效果。原因在于姜黃益智膠囊、丁苯酞軟膠囊作用機(jī)制不同，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，協(xié)同補(bǔ)充，進(jìn)一步提高治療效果。

氧自由基為缺血性腦組織損傷的重要作用因子，研究表明，其參與血管性癡呆患者病情發(fā)生、發(fā)展[12-13]。MDA為脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，可衡量機(jī)體內(nèi)氧自由基含量；SOD為機(jī)體內(nèi)重要抗氧化酶，同時(shí)也是機(jī)體內(nèi)清除氧自由基的首要物質(zhì)，其可降低氧自由基含量[14]，而丁苯肽可增強(qiáng)礦氧化酶活性，抑制自由基形成，還能增強(qiáng)血清SOD活性，降低MDA含量，發(fā)揮抗氧化損傷作用[15-16]；姜黃益智膠囊中君藥姜黃具有抗氧化作用，臣藥石菖蒲中單體β-細(xì)辛醚、丁香酚主要通過提高腦內(nèi)SOD酶活性、降低MDA的水平，改善患者學(xué)習(xí)記憶功能[17-18]。本研究中療程結(jié)束后，觀察組SOD水平高于對(duì)照A、B組，MDA水平低于對(duì)照A、B組(P<0.05)，充分證實(shí)上述觀點(diǎn)，提示姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞治療血管性癡呆，可進(jìn)一步抑制患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

p38MAPK通路由一組以級(jí)聯(lián)方式依次活化的絲/蘇氨酸蛋白激酶組成，通過磷酸化將上游信號(hào)依次傳遞至下游應(yīng)答分子，故p38MAPK磷酸化為該信號(hào)通路活化的重要標(biāo)志，即P-p38MAPK為其活化狀態(tài)[19]。有學(xué)者指出，p38MAPK通路活化作為啟動(dòng)內(nèi)皮系統(tǒng)損傷的先決條件，在血管性疾病中發(fā)揮多種病理功能，如誘導(dǎo)、催化、促進(jìn)級(jí)聯(lián)化[20]?；诖?，石海濤等[21]研究血管性癡呆患者p38MAPK通路變化，發(fā)現(xiàn)該病患者同樣存在p38MAPK通路活化現(xiàn)象。姜黃益智膠囊、丁苯酞均可通過多種途徑抑制血管性癡呆發(fā)展，從而阻斷p38MAPK通路活化。本研究結(jié)果顯示療程結(jié)束后，觀察組血清P-p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK低于對(duì)照A、B組(P<0.05)，提示姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞治療血管性癡呆，可抑制患者p38MAPK磷酸化激活，干預(yù)p38MAPK信號(hào)通路級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

綜上所述，姜黃益智膠囊聯(lián)合丁苯酞治療血管性癡呆，可明顯緩解患者癥狀，改善認(rèn)知功能，抑制氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)p38MAPK通路相關(guān)蛋白，效果顯著，且安全性高，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究樣本量較小，還需臨床擴(kuò)大樣本量，作進(jìn)一步證實(shí)。