張慧森，田斌武，陳 雷，劉凱恒，劉 健，溫石磊

（保定市第一中醫(yī)院骨科，河北 保定 071000）

腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄是中老年人較為常見的疾病，且以單節(jié)段病變?yōu)槎唷ｋS著脊柱疾患治療技術(shù)的不斷提高[1]，椎板減壓髓核摘除椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已成為腰椎間盤突出合并椎管狹窄常用治療方法[2]，但也不難發(fā)現(xiàn)，脊柱外科的手術(shù)失敗率及并發(fā)癥也隨之增多。近年來，椎間孔鏡技術(shù)的應用日益廣泛，如椎間盤突出、腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、黃韌帶增厚、后縱韌帶骨化等均可在椎間孔鏡下完成[3-4]。而改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)相對于傳統(tǒng)的T 氏椎間孔鏡技術(shù)，則具有更微創(chuàng)化，可視化，神經(jīng)根減壓更徹底，不破壞椎體的穩(wěn)定性等諸多優(yōu)點，后期還可早期下地功能鍛煉，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，并降低醫(yī)療費用。因此，本研究旨在觀察改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)對腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄患者腰椎功能的影響及預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月－2019 年5 月保定市第一中醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的患者60 例，按手術(shù)方案的不同將其分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡60～75 歲，平均（67.61±3.71）歲；病程30 d～11 年，平均（3.31±3.41）年。對照組男16 例，女14 例；年齡61～73 歲，平均（66.82±2.62）歲；病程28 d～10年，平均（3.61±2.91）年。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比。本院醫(yī)學倫理委員會通過本研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）符合《實用骨科學》[5]中腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥的診斷標準，且經(jīng)X 線、CT、MRI 檢查確診者；2）保守治療6 個月后效果欠佳；3）意識清楚者；4）患者及家屬知情同意等。排除標準：1）椎間盤炎性病變、脊柱失穩(wěn)、腫瘤等；2）高血脂、糖尿病、高血壓等疾病者；3）合并血液系統(tǒng)疾病者；4）精神、意識障礙者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）資料不全者等。

1.3 手術(shù)方法 觀察組采用改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)治療：患者采取側(cè)臥位。定位責任椎間隙，在L4-5 節(jié)段旁開9 cm，在L5，S1 節(jié)段旁開11 cm，旁開距離小于傳統(tǒng)T 氏。行常規(guī)消毒鋪巾，施行局麻。用克氏針穿刺定位；置入逐級擴張通道，放置工作通道。亞甲藍染色后用電刀頭分離，確認鏡下的解剖關系，先處理椎間隙內(nèi)髓核組織，摘除部分髓核，減小椎管內(nèi)壓力，破除黃韌帶，用電刀燒灼后鉗除黃韌帶，暴露椎管內(nèi)硬膜囊，腹側(cè)神經(jīng)根，松解黏連的神經(jīng)根，摘除髓核，復位神經(jīng)根。椎間盤消融減壓、纖維環(huán)皺縮成形及射頻止血，清除碎屑后拔除外套管，縫合包扎[6]。

對照組采用椎板減壓髓核摘除椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療：取俯臥位，雙上肢向前平放，胸部及腰部兩側(cè)放軟墊。行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以病椎為中心做腰椎后路正中切口，剝離兩側(cè)椎板和椎旁肌，在椎弓根植入椎弓根螺釘。將患側(cè)椎間隙對應的上下椎板用椎板咬骨鉗開窗，剪除病變椎間隙上下各一腰椎的棘突，對患側(cè)的惻隱窩處仔細探查，保護脊神經(jīng)根，尖刀切開突出椎間盤表面后縱韌帶，顯露病側(cè)椎板及黃韌帶，擴大椎板間隙，髓核嵌摘除椎間盤髓核，刮除椎體上下軟骨終板，將切除的椎板骨質(zhì)咬成顆粒狀，一部分置入椎間隙，另一部分選擇單枚椎間融合器進行填滿處理后置入椎間隙，使椎間隙恢復到自然高度，上棒后擰緊椎弓根螺釘固定。切除上下部分椎板及部分關節(jié)突內(nèi)壁，分開硬脊膜與神經(jīng)根，切除突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根，脊髓膨脹良好并恢復有效搏動。做負壓引流處理，沖洗傷口，逐層縫合。早期行直腿抬高功能鍛煉，使用抗生素和抗感染治療。3 個月內(nèi)避免負重。2 組患者術(shù)后隨訪3 個月。

1.4 觀察指標及療效判定標準 1）采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估[7-8]2 組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個月的疼痛緩解程度。其中0 分表明不存在疼痛癥狀，10 分表示疼痛劇烈，無法忍受。2）采用日本骨科學會（Japaness orthopaedicassociation，JOA）評分[9]法判定2 組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個月的腰椎功能改善情況，范圍為0～29 分，分數(shù)越高腰椎功能改善情況越好。3）應用功能障礙指數(shù)量表（oswestry disability index,ODI）[10]評估2 組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個月的腰椎功能障礙情況，共10 題，每題6個選項，每選項0～5 分，性生活項回答率低，予去掉，故總分45 分，分數(shù)越高腰椎功能障礙程度越嚴重。4）評估2 組手術(shù)后3 個月的緩解率[11]=[（治療后得分-治療前得分）／（29-治療前得分）]×100%，優(yōu)：＞74%，良：50%～74%，中：25%～49%，差：＜25%。5）用指數(shù)評價法設計調(diào)查問卷評估2 組手術(shù)后3 個月的Oswestry 功能障礙指數(shù)[12]，評估患者功能障礙恢復情況，優(yōu)0～25%；良25%～50%；中50%～75%；差75%～100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 SPSS 22.0 處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 JOA、ODI 評分與腰痛、下肢痛VAS 評分 與手術(shù)前比，手術(shù)后3 個月2 組JOA 評分升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；腰痛、下肢痛VAS 評分及ODI 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 JOA 評分、ODI 與腰痛、下肢痛VAS 評分（，n =30） 分

表1 JOA 評分、ODI 與腰痛、下肢痛VAS 評分（，n =30） 分

注：與手術(shù)前比較，## P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 手術(shù)后3 個月Oswestry 功能障礙指數(shù)總優(yōu)良率 見表2。

表2 手術(shù)后3 個月Oswestry 功能障礙指數(shù)總優(yōu)良率（n=30） 例

2.3 手術(shù)后3 個月緩解率 見表3。

表3 手術(shù)后3 個月緩解率（n=30） 例

3 討論

腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄是中老年人較為常見的疾病，以單節(jié)段病變?yōu)槎郲13]，會刺激患者神經(jīng)根，加重患者疼痛[14]。腰椎間盤突出癥是椎管狹窄常見原因之一，隨年齡的增長，椎間盤的含水量逐漸下降，在椎間盤表面出現(xiàn)裂縫致椎間盤內(nèi)髓核突出，壓迫脊髓和神經(jīng)，影響患者日常生活[15-16]。

隨著脊柱疾患治療技術(shù)的提高，椎板減壓，髓核摘除，椎間植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已成為腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄常用治療方法，但脊柱外科的手術(shù)失敗率也較多。腰椎疾患多以退行性疾患中的腰椎間盤突出癥和非椎間盤性神經(jīng)根壓迫癥在臨床上最常見，對這兩大類疾患的臨床表現(xiàn)及病理特征的認識和掌握十分重要，隨著脊柱的解剖及生物力學的深入研究，也推動脊柱外科有了長期的進步。近年來，椎間孔鏡技術(shù)對脊柱疾患的治療效果受到臨床廣泛關注。椎間孔鏡技術(shù)是將內(nèi)窺鏡技術(shù)應用于腰椎間盤突出癥治療的一種技術(shù)，隨著內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進，椎間孔鏡技術(shù)的適應證也在不斷擴大，如椎間盤突出，腰椎管狹窄，神經(jīng)根管狹窄，黃韌帶增厚，后縱韌帶骨化等也可以在椎間孔鏡下完成。但傳統(tǒng)的T 氏椎間孔鏡技術(shù)在行常規(guī)T 氏置管下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)椎管狹窄的患者時，手術(shù)可操作空間小，多數(shù)患者術(shù)中疼痛難忍，導致其不能很好地配合完成手術(shù)。而且傳統(tǒng)的T 氏置管增加了椎管內(nèi)的壓力，加重患者痛苦。而改良過的T 氏椎間孔鏡技術(shù)則很好的解決了這一問題，改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)是T 氏與Y氏完美結(jié)合：1）先將椎間盤內(nèi)的變性髓核進行Y 氏“inside”處理，使椎管內(nèi)突出物部分回落，增加椎管容積，為接下來的操作創(chuàng)造有利的操作空間。2）T 氏“outside 到inside”處理，摘除椎間盤，將突出的椎間盤直接在鏡下摘除，減壓神經(jīng)根。本研究中，觀察組總緩解率高于對照組，分析原因可能是：改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)在正位透視可見套筒的舌尖前緣位于下位椎弓根內(nèi)側(cè)緣，而側(cè)位透視的位置與傳統(tǒng)T 氏一樣，即套筒的舌尖前緣位于椎間隙的后緣。不一樣的置管方式，工作通道前緣位于椎管的前緣及外側(cè)緣，即椎間孔的位置，可避免給已經(jīng)狹窄的椎管增加更大的壓力，避免神經(jīng)進一步損傷。

改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥患者，具有微創(chuàng)化，可視化，神經(jīng)根減壓徹底，不破壞椎體穩(wěn)定性等諸多優(yōu)勢，可以早期下地功能鍛煉，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，并降低醫(yī)療費用。此手術(shù)無需切斷腰部肌肉，也不需要切除椎板，經(jīng)椎間孔間隙自然操作即可，對穩(wěn)定性無明顯影響，是目前治療腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄最微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)。本次研究通過JOA、ODI 和VAS 評分顯示用改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，疼痛癥狀明顯減輕，腰腿疼痛情況也明顯改善，治療總優(yōu)良率明顯高于椎板減壓髓核摘除椎間融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)，提示改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)可恢復腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄患者的神經(jīng)傳導功能，緩解腰椎間盤突出癥患者腰痛癥狀，促進患者腰椎功能恢復，可緩解腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄患者腰部疼痛及痙攣癥狀，恢復患者血管收縮功能，改善患者的微循環(huán)。

綜上，改良T 氏椎間孔鏡技術(shù)可有效緩解腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄患者臨床癥狀，改善腰腿疼痛情況，且療效優(yōu)于椎板減壓髓核摘除椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的治療，值得臨床推廣應用。