葛時(shí)序 ，于 倩，王亞華，李 輝，王 聃，孟 健，申 磊

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110000；3.奉天中醫(yī)院，沈陽 110000）

原發(fā)性肝癌的首選方案仍是手術(shù)治療，但因肝癌癥狀比較隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯過最佳治療期，其手術(shù)切除的比例較低，在肝癌規(guī)范化診治指南中肝癌的肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）被列為非手術(shù)療法中的首選方法，臨床療效得到廣泛認(rèn)可[1]。但肝動脈化療栓塞術(shù)后容易出現(xiàn)原發(fā)性肝癌動脈介入化療栓塞術(shù)后綜合征（post embolization syndrome，PES），表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。這些術(shù)后綜合征嚴(yán)重影響患者預(yù)后、手術(shù)依從性及患者生活質(zhì)量。西醫(yī)主要以對癥治療為主，療效不佳，費(fèi)用較昂貴，近年來中醫(yī)藥在治療這方面取得了較好的療效，越來越被認(rèn)可。筆者所在的團(tuán)隊(duì)長期致力于肝動脈化療栓塞術(shù)的研究，針對肝動脈化療栓塞術(shù)后患者“脾氣虛弱、肝郁氣滯、疏泄無權(quán)、肝郁化火，由氣滯而血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，采用本院中藥自擬方，通過理氣化痰法治療肝動脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月－2019 年3 月唐山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科肝癌患者72 例作為研究對象，所有患者均符合肝癌臨床診斷，經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)確診。采用隨機(jī)、雙盲、平行對照原則，分為試驗(yàn)組與對照組各36 例。試驗(yàn)組男21 例，女15 例；年齡38～73 歲，平均年齡（61.75±6.84）歲；腫瘤臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期15 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級19 例，B 級17 例；KPS 評分（69.53±5.71）分；乙肝病史21例；單發(fā)病灶14 例，多發(fā)病灶22 例。對照組男22 例，女14 例；年齡44～75 歲，平均年齡（62.03±7.21）歲；腫瘤臨床分期：Ⅱ期19 例，Ⅲ期16 例；肝功能Child-Pugh 分 級：A 級18 例，B 級18 例；KPS 評 分（69.83±5.64）分；乙肝病史20 例；單發(fā)病灶16 例，多發(fā)病灶20 例。2 組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷：①具有肝硬化及HBV/HCV 診斷依據(jù)；②典型原發(fā)性肝癌影像學(xué)特征；③血清甲胎蛋白（AFP）＜400 μg/L，排除妊娠、活動性肝病等其他原因?qū)е碌腁FP 升高，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌標(biāo)志物陽性或肝癌特征的占位性病變，AFP ≥400 μg/L，持續(xù)升高超過4 周，排除其他原因?qū)е翧FP 升高，影像學(xué)檢查顯示肝癌特征占位性病變或可觸及有大結(jié)節(jié)狀、堅(jiān)硬及腫大的腫塊肝臟。2）病理診斷：肝組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌。肝癌分期根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》[3]推薦的分期方案。肝功能分級根據(jù)Child-Pugh 分級。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證候分類為氣滯證。主癥：右脅悶脹竄痛，肋下痞塊，胸悶，喜太息，情志抑郁，易怒；次癥：神疲乏力，食少納呆，脘悶噯氣，惡心、嘔吐、腹瀉；舌脈：舌苔薄膩，脈弦。

1.3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）行肝動脈化療栓塞術(shù)治療，符合原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)適應(yīng)證，臨床分期Ⅱ或Ⅲ期，肝功能Child-Pugh 分級A級或B級；3）年齡18～75歲，預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；4）KPS 評分超過60 分；5）愿意接受中醫(yī)方案療法，依從性高，具備隨訪條件，簽署知情同意書；6）近期未參與其他臨床試驗(yàn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并肝動脈化療栓塞術(shù)禁忌癥；2）合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或精神障礙疾??；3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥；4）合并嚴(yán)重感染或凝血功能障礙；5）繼發(fā)性肝癌或合并其他惡性腫瘤；6）治療過程中使用其他影響療效的藥物；7）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 2 組在行 肝動脈化療栓塞術(shù) 治療后，對照組常規(guī)使用予硫普羅寧護(hù)肝、頭孢硫脒抗感染等對癥治療；試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上加理氣化痰、和胃利膽中藥治療。組方以四逆散和二陳湯加減：柴胡15 g，茯苓15 g，半夏10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，黃芩15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，炙甘草6 g。加水700 mL 浸泡30 min，煮沸后文火煎煮至300 mL，分早晚2 次溫服，療程為1 個(gè)月。完成治療后評價(jià)臨床治療效果，并隨訪1 年。

1.5 觀察指標(biāo) 1）觀察肝動脈化療栓塞術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、腹部疼痛、失眠、乏力等術(shù)后綜合征癥狀表現(xiàn)，按具體各個(gè)癥狀劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，分別為正常、輕度、中度和重度。2）治療前、治療后30 d 分別對氣滯證癥狀進(jìn)行分級量化（正常、輕度、中度和重度），標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，以0～3分四級評分法進(jìn)行積分，總得分相加為中醫(yī)證候積分；3）在治療前、治療后 30 d 應(yīng)用 KPS 評分量表（KPS評分，即Karnofsky，KPS）測評生存質(zhì)量改善情況，0～100分，評分越高表明越佳。4）治療前、治療后30 d 分別使用URIT-8020全自動生化分析儀進(jìn)行肝功能檢測，主要指標(biāo)包括ALB、ALT、AST、TBIL。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2 組癥狀分級及分度比較 2 組發(fā)熱、惡心嘔吐、腹部疼痛、失眠乏力等化療的術(shù)后綜合征發(fā)生情況有明顯差異（P＜0.05），見表1。

2.2 2 組治療前后生存質(zhì)量改善對比 2 組治療后與治療前比較均有明顯差異（P＜0.05），治療后2組相比較，試驗(yàn)組顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)后2 組癥狀分級及分度比較（n =36） 例

表2 2 組治療前后 KPS 評分比較（，n =36）

表2 2 組治療前后 KPS 評分比較（，n =36）

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組患者肝功能比較 治療后2 組ALB 水平降低（P＜0.05），ALT、AST、TBIL 水平升高（P＜0.05），且試驗(yàn)組ALB 水平高于對照組（P＜0.05），ALT、AST、TBIL 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（，n =36）

表3 2 組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（，n =36）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌病死率高，全球位居第六位的惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率已上升至惡性腫瘤第3 位[6]。但肝癌的癥狀比較隱匿，多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)較晚，失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[7]。近年來，肝動脈化療栓塞術(shù)在肝癌非手術(shù)治療中優(yōu)勢逐漸突出，但亦有其弊端，如術(shù)后容易出現(xiàn)栓塞術(shù)后綜合征。如何進(jìn)一步降低肝動脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征的發(fā)生，降低化療藥物的毒副作用，提升治療效果是臨床研究的重點(diǎn)[8]。KPS評分，得分越高，提示健康狀況越好。在本次研究中，治療前2 組的 KPS 評分無明顯差異（P＞0.05），治療后2 組相比較，試驗(yàn)組顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。說明中藥可以改善患者的健康狀況，提高患者對化療不良反應(yīng)的忍受能力。

中醫(yī)藥在肝癌輔助治療中發(fā)揮越來越重要的作用[9]。癌病的基本病機(jī)無外乎氣郁、正虛、痰瘀，治療的攻與補(bǔ)，病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致病[10-14]。在現(xiàn)行的肝癌中藥治療觀點(diǎn)中，有一種治療方案是復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院為代表的健脾理氣和胃的治療方案[15-18]。所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，因此顧護(hù)脾胃影響肝病轉(zhuǎn)歸。但膽氣通達(dá)亦重要，是治療肝病的重要手段，可以作為治療肝病的另一個(gè)嘗試，臨床中也收到不錯的治療效果。筆者根據(jù)多名名老中醫(yī)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，栓塞術(shù)后綜合征患者多具備“肝郁氣滯，痰濕內(nèi)生，中焦氣機(jī)升降失常”的病機(jī)[19]，根據(jù)這一病機(jī)，嘗試用理氣化痰、和胃利膽法，組方以四逆散合二陳湯化裁。本次研究以理氣化痰、和胃利膽為治法治療肝動脈化療栓塞術(shù)后綜合征取得良好的效果。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組栓塞術(shù)后綜合征發(fā)生情況明顯低于對照組（P＜0.05），證實(shí)理氣化痰、和胃利膽中藥降低肝動脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征有明顯優(yōu)勢。ALT、AST 的持續(xù)升高提示肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重[20]；TBIL 持續(xù)升高提示肝細(xì)胞變性壞死；ALB 是反映肝臟合成功能的指標(biāo)。本次研究中，治療后2 組ALB 降低，ALT、AST、TBIL 升高，提示肝動脈化療栓塞術(shù)在殺滅腫瘤的同時(shí)會造成嚴(yán)重的肝損傷。試驗(yàn)組ALB 水平高于對照組（P＜0.05），ALT、AST、TBIL 水平低于對照組（P＜0.05），提示理氣化痰、和胃利膽法具有降低肝動脈化療栓塞術(shù)對肝損傷的作用。

綜上所述，理氣化痰、和胃利膽中藥能夠預(yù)防肝癌患者肝動脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征的發(fā)生，緩解臨床癥狀，減輕化療對肝臟的損害，有利于延長生存期。