茹 易，甘佳樂

（寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，寧夏 750021 ）

中風(fēng)患者常發(fā)行動受限、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等后遺癥，伴生抑郁、焦慮等精神障礙疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，中風(fēng)后6 個月至1 年內(nèi)發(fā)生不同程度抑郁者超過50%[2]。中風(fēng)后抑郁一方面阻礙患者康復(fù)進展，另一方面抑郁又增加中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。帕羅西汀口服吸收迅速、生物利用率高、半衰期長，為強效、高選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，臨床常用作抗抑郁治療[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁屬“郁證”范疇，以“中風(fēng)”痰瘀血凝為基礎(chǔ)，“因病而郁”為病機，患者中風(fēng)后傷情失志、憂懼煩思、心神不寧、肝氣郁結(jié)，因七情困頓致氣機瘀滯不暢、心神失養(yǎng)[6-7]，故治療時應(yīng)理氣解郁、舒經(jīng)活絡(luò)、安神醒腦。筆者自擬解郁安神通絡(luò)方用于中風(fēng)后抑郁患者治療中，并設(shè)計隨機對照研究以探討其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月－12 月寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)院收治的60 例中風(fēng)后抑郁患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT 或核磁共振成像（MRI）等檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁自評量表（SDS）評分為53～72 分；年齡50～70 歲；發(fā)病前無嚴(yán)重肢體功能障礙；語言功能正常，意識清醒，均愿意配合檢查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；伴嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；伴嚴(yán)重自身免疫性疾病者；伴惡性腫瘤者；對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者；1 個月內(nèi)有中藥治療史者。共60 例患者入組，以隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，入組患者均知情并同意參與本項研究，簽署治療同意書。2 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法 2 組均遵醫(yī)囑進行血壓、血脂、血糖控制，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，加強神經(jīng)營養(yǎng)，對各臨床癥狀、感染和并發(fā)癥進行對癥治療，控制飲食，規(guī)律訓(xùn)練。

對照組給予帕羅西汀單藥治療（舒坦羅，20 mg/片，浙江尖峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20040533），每日隨早餐整片吞服，第1 周每天20 mg，以后每周單日劑量增加10 mg，每日最大劑量應(yīng)≤50 mg。

觀察組給予解郁安神通絡(luò)法加帕羅西汀聯(lián)合治療，帕羅西汀用法用量同對照組，解郁安神通絡(luò)湯由本院煎藥室統(tǒng)一煎制，400 mL，每日1 劑，早晚分服。方劑組成：柴胡 12 g，郁金15 g，玫瑰花8 g，川芎15 g，枳實10 g，石菖蒲12 g，百合10 g，地龍10 g，膽南星10 g，遠(yuǎn)志12 g，合歡皮10 g，珍珠母30 g，酸棗仁10 g，甘草8 g。2 組均連續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。抑郁寡言：無，0分，嘆氣少言，2分，冷漠無語，4 分，失眠：無，0 分，睡眠時間4～5 h 且不安易醒，2 分，睡眠時間2～3 h 且入睡困難，4 分，徹夜難眠，6 分，舌質(zhì)：正常，0 分，舌質(zhì)紫黯，2 分，舌質(zhì)紫黯且有瘀斑，4 分，紫黯瘀斑且舌底脈絡(luò)迂曲，6 分，舌苔：正常，0 分，白膩，2 分，面唇甲色：正常，0 分，黯而有光澤，2 分，黯而稍有光澤，4 分，黯且無光澤，6 分，心悸：無，0 分，偶發(fā)，2 分，陣發(fā)，4 分，常發(fā)，6 分，脈象：正常，0 分，脈弦或細(xì)澀，2 分。

1.3.2 抑郁狀態(tài) 以SDS[10]評估抑郁情緒程度，包括精神病性情感癥狀、精神運動性障礙、軀體性障礙、抑郁心理障礙4 個維度，共20 條目，患者以近一周感覺進行評分，依發(fā)生頻率無、有時、經(jīng)常、持續(xù)分別記為1、2、3、4 分，各條目得分之和即為SDS 評分。

1.3.3 血清視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2 組治療前后血清RBP4、SAA 水平，血樣要求2組空腹12 h 后于次日晨間采集外周靜脈血5 mL，離心分離血清于-20 ℃保存待測，檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，試劑盒均購自上海酶聯(lián)科技生物有限公司。

1.3.4 神經(jīng)遞質(zhì)水平 ELISA 檢測血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)科技生物有限公司。

1.4 療效評價 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合SDS 量表對2 組療效進行四級評價。治愈：臨床癥狀消失，情緒恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少95%及以上，SDS 評分減少75%及以上；顯效：臨床癥狀及情緒明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～94%，SDS 評分減少50%～75%；有效：臨床癥狀有所緩解，情緒基本穩(wěn)定，中醫(yī)證候積分減少30%～49%，SDS 評分減少25%～49%；無效：臨床癥狀及情緒均無好轉(zhuǎn)或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%，SDS 評分減少＜25%。

1.5 安全性評價 觀察并記錄2 組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料描述為例（%），無序分類資料比較行χ2檢驗或Fisher 精確概率法，有序分類資料比較行Z 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 見表1。

2.2 2組中醫(yī)證候積分及SDS 評分比較 見表2。

2.3 2 組血清RBP4、SAA 水平比較 見表3。

2.4 2 組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 見表4。

表2 2 組中醫(yī)證候積分及SDS 評分比較（，n =30） 分

表2 2 組中醫(yī)證候積分及SDS 評分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△P ＜0.05

表3 2 組血清RBP4、SAA 水平比較（，n =30） mg/L

表3 2 組血清RBP4、SAA 水平比較（，n =30） mg/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△P ＜0.05

表4 2 組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（，n =30） ng/L

表4 2 組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（，n =30） ng/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況（n =30） 例

3 討論

帕羅西汀為苯基哌啶衍生物，可選擇性抑制5-HT轉(zhuǎn)運體，阻斷突觸前膜再攝取，延長并增強5-HT 作用從而發(fā)揮抗抑郁效果，但患者常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[11]。中醫(yī)藥在中風(fēng)后抑郁治療中獨具優(yōu)勢，配合西藥治療可顯著提高療效，減輕不良反應(yīng)[12-14]。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁屬“中風(fēng)”“郁癥”合病范疇，先發(fā)“中風(fēng)”，病位在腦，腦絡(luò)瘀滯為關(guān)鍵，但外延心肝腎，氣機郁滯，肝氣不疏，患者中風(fēng)后四肢不健又致傷情失志、憂懼煩思、心神不寧，“因病生郁”，而郁病皆因氣血不通，當(dāng)以順氣為先，祛瘀活絡(luò)，以安養(yǎng)心神為本[15-16]。故治療應(yīng)以順氣通絡(luò)、解郁安神為基本治則，行解郁安神通絡(luò)之治法。

解郁安神通絡(luò)方中柴胡、郁金歸肝心經(jīng)以舒氣解郁、涼血清心；玫瑰花入肝脾以行氣解郁、活血散瘀，川芎行散甚佳，上可至巔頂，中則散郁結(jié)，下以調(diào)經(jīng)水，活血祛瘀、祛風(fēng)止痛，為血中之氣藥；枳實破氣消積、化痰散痞，合用柴胡之升可增強舒暢氣機之力；石菖蒲可開竅豁痰，活血散風(fēng)，醒神益智以治神昏健忘，心胸?zé)灒坏佚埣瓤砂l(fā)通經(jīng)活絡(luò)，又可善行周身推行藥力；而用百合、膽南星、志遠(yuǎn)、珍珠母、合歡皮以清熱化痰、清心安神，以酸棗仁平驚安眠；甘草可調(diào)和諸藥并緩解其性；全方共奏理氣解郁、舒經(jīng)活絡(luò)、安神醒腦之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡可上調(diào)海馬區(qū)pMAP-2 蛋白表達(dá)、下調(diào)ChAT 蛋白表達(dá)和AchE 活性發(fā)揮抗抑郁作用[17]；郁金與石菖蒲為伍可通過調(diào)節(jié)錯誤折疊蛋白、刺激性激素分泌、抑制海馬神經(jīng)元凋亡從而治療抑郁癥[18]；百合不僅提供氨基酸用作能量，還可提供甾體皂苷、磷脂、黃酮、生物堿等活性成分調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)，其中百合皂苷提高大腦皮層單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，抑制下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA 軸）亢進，為抗抑郁主要成分[19]；酸棗仁與合歡合用，可抑制單胺氧化酶A 活性，緩解抑郁情緒[20]。解郁安神通絡(luò)類中藥可有效調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，改善氣血流通，從而緩解臨床癥狀。由此可見，解郁安神通絡(luò)法可從多角度、多靶點發(fā)揮作用從而增強對中風(fēng)后抑郁患者療效。

抑郁發(fā)生與HPA 軸活性密切相關(guān)，當(dāng)HPA 軸功能亢進，將通過促進糖皮質(zhì)激素分泌而上調(diào)脂肪細(xì)胞對RBP4 的合成與釋放，升高患者血清RBP4 水平誘發(fā)抑郁情緒[21]。SAA 屬急性相蛋白，可誘導(dǎo)CRP、TNF-α、IL 等炎性因子釋放，促進中風(fēng)發(fā)生與發(fā)展，在發(fā)病時水平明顯增高[22]。本研究表明解郁安神通絡(luò)法可有效下調(diào)中風(fēng)后抑郁患者血清RBP4、SAA 水平。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)導(dǎo)致患者神經(jīng)元損傷，神經(jīng)生物學(xué)被迫發(fā)生改變，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE 分泌[23]。其中，低水平5-HT 將誘發(fā)HPA 軸亢進；DA 作為NE 前提，低水平表達(dá)會激發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)敏感度，誘發(fā)或增強患者抑郁情緒。故提高患者神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE 表達(dá)水平可有效緩解抑郁患者情緒。本研究提示解郁安神通絡(luò)法可有效提高中風(fēng)后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE 表達(dá)，且可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更好。